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交界部位止血带战场使用情况分析

创建时间：2025-02-19

策划 | 卫勤小组

卫勤小组：

大出血是现代战场上可预防死亡的主要原因，出血控制是战术战伤救治(TCCC)和损伤控制复苏(DCR)的基础。负伤点止血带的使用大大提高了四肢创伤出血伤员的存活率，但腹股沟和腋窝等交界部位的大出血仍较难控制。交界部位出血（Junctional hemorrhage）是指发生在身体相邻解剖区域之间的出血，如肢体与躯干连接处（如腋窝、腹股沟）、不同体腔的相邻处（如胸腹交界）等。这些区域包含重要的血管、神经以及多个器官系统，难以进行压迫止血，导致快速失血。交界部位出血是战伤死亡的重要原因之一。从2001年到2011年，交界部位出血占阿富汗和伊拉克战伤死亡人数的19.2%，其中17.5%被认定如经适当处置即可存活。

美国食品药品监督管理局（FDA）基于动物实验数据批准了多款交界部位止血带上市使用，但很少有文献报道这些止血带实际使用的效果。近期，美军布鲁克陆军医学中心及三军联合军医大学的研究人员利用美国国防部创伤登记系统数据，分析了2007年至2023年战伤伤员交界部位止血带的使用情况，发现战场环境下交界部位止血带使用情况较少，通常是在多发伤的情况下使用，伤员存活率较高。本文首次报道了基于真实战场数据的交界部位止血带使用情况，现翻译整理，供大家参考。

本期翻译整理：Rachel

一、交界部位止血带（Junctional tourniquets，JTQs）的主要类型

目前美军配备的经FDA批准上市使用、且经TCCC委员会认可的JTQs主要有三种（见上图）。最早一代的JTQs是战斗准备钳（ Combat Ready Clamp，CRoC），可以对腋窝或腹股沟区域的单个伤口施加压力以止血，但缺点是仅限于一个受伤部位，重量大，装配慢，且无法稳定骨盆，见下图。

第二代JTQs包括：交界急救工具( Junctional Emergency Treatment Tool ，JETT)和SAM交界止血带(SAM Junctional Tourniquet ，SJT)。JETT是一种骨盆固定器，内置双侧加压装置，用于腹股沟损伤，见下图。

SJT同样采用气动加压，但带有一个可移动、可充气的加压盘，可应用于腹股沟和腋窝损伤，其优点是兼具骨盆固定器的功能，不需要外部硬件，更轻、更便携。与CRoC和JETT相比，SJT在伤员后送中较为稳定，见下图。

最新一代JTQs是腹主动脉和交界止血带(Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet ，AAJT)，2023年获FDA批准上市，见下图。AAJT不仅可以压迫交界部出血，起到盆腔束缚器的作用，还可以放置在腹部直接闭塞降主动脉。交界部止血带并不局限于市售产品。最近的数据表明，简易的JTQs也可以成为骨盆区域损伤出血控制的有效方法。

二、交界部位止血带的使用效果

动物实验、健康人体试验等数据表明，JTQs可高效闭塞动脉血流，并在伤员后送过程中保持稳定，控制交界部位出血。一项对健康人体受试者研究的系统综述表明，SJT、CRoC和JETT的应用时间短(约2分钟)，止血有效率高(83%–95%)，在阻止动脉血流方面具效果相似。在相同使用时间内，AAJT对腹股沟和腋窝的止血有效率最高(100%)。

在健康受试者中，JTQs应用的主要问题是疼痛，特别是腹部应用AAJT。然而，在战斗环境中，如果伤员受重伤且可能无反应，疼痛可能不会对JTQs的使用造成影响。镇静的动物模型显示出显著更高的有效率。腹部应用AAJT能够显著减少复苏所需的晶体液体用量，降低过度复苏和相关并发症的风险。在创伤性心脏骤停的情况下，一些动物研究显示，通过测量自主循环的存活率和恢复率，心肺复苏的功效有所提高；其他研究显示血液动力学有所改善，但无生存优势。一系列使用AAJT装置的院前创伤性心脏骤停患者的病例显示了生理变化(如呼气末二氧化碳分压增加和自主循环率恢复),但长期结果没有改善。

JTQs在战斗环境中使用的有效性研究十分有限。作战环境对JTQs的使用操作及相应的时间都会产生影响，最终影响到其使用效果及伤员生存率。目前的有效性数据均基于动物实验或个体病例，缺乏真实作战情况下使用及效果相关数据。

三、数据来源与方法

提取国防部创伤登记处（Department of Defense Trauma Registry ，DoDTR) 2007年至2023年间的伤员数据，提取并分析JTQs的使用情况。所有研究对象（伤员）在负伤后72小时内进行至少一次医疗干预或评估。DoDTR（前身为联合战场创伤登记处（JTTR））是国防部创伤相关伤害的数据存储库，包括人口统计数据、致伤的事件、诊断、治疗以及从伤害到最终处置的伤害结果。患者包括美国/战时和和平时期的非美国军事和文职人员（包括人道主义工作）。也包括了非美国伤亡人员的短期数据。使用Excel和JMP Statistical Discovery（SAS版本17，Cary，NC）进行统计分析。将连续变量以平均值和95%置信区间形式呈现，并使用t检验进行比较。非参数连续和有序变量以中位数和四分位间距表示，并使用Wilcoxon等级和检验进行比较。名义变量以百分比和数字表示。将身体部位的严重损伤定义为简化损伤量表（AIS）= 3.28，大量输血（ sub-massive transfusion ）定义为在前24小时内至少输注10个单位的浓缩红细胞或全血，亚大量输血（ sub-massive transfusion ）定义为前24小时内至少输注3个单位的浓缩红细胞或全血。

四、数据分析结果

研究时间段内共有48，301条伤员记录，其中39名符合本分析的纳入标准。有3例伤员标注使用了SJT，其余均未说明使用了何种JTQs。在明确记录放置止血带地点的记录中，19人在受伤点放置JTQs，3人在后送途中放置，1人在营救护站放置。JTQs使用最多的是2019年，其次是2011年和2017年（见下图），总体上是零星的使用。

如表1所示，伤员年龄中位数为26岁（四分位间距[IQR] 21-31），均为男性。最常见的使用者是友军部队（28%），其次是美军(26%)。最常见的致伤机制是爆炸物（59%），其次是火器（38%）。综合损伤严重程度评分中位数为10 （IQR 5-18）。最常见的严重损伤部位（AIS b>3）是四肢（58%），其次是腹部（10%）和皮肤（10%）。只有1人死亡。

最常见的院前救治措施是保温（54%）、肢体止血带应用（41%）、静脉输液（28%）、使用氨甲环酸（21%）和骨髓注射（18%）（见表2）。医院最常使用的血液制品是红细胞（中位数为3，IQR 0-8），其次是血浆（中位数为2，IQR 0-6）（见表3）。最常见的相关诊断是下肢截肢（62%）、睾丸撕脱或截肢（28%）。骨盆骨折（23%）和鼓膜破裂（23%）（见表4）。最常见的医院操作是创伤超声集中评估（82%），剖腹手术（51%），胸管置入（33%），筋膜切开术（33%）和动脉插管（33%）（见表5）。

五、讨论

本研究通过分析2007-2023年期间DoDTR中记录的39例JTQs使用案例，强调了JTQs在战伤救治中的作用。值得注意的是，在DoDTR记录中，使用JTQs的比例不到0.1%。虽然JTQs的使用总体上较少，JTQs主要用于与爆炸有关的严重多发创伤，保温和大量输血的高频次出现表明复苏和出血控制是重点。JTQs似乎在骨盆和下肢创伤中使用得更频繁，这可能反映了新一代JTQs具有交界部位止血和骨盆稳定的双重用途。虽然使用JTQs伤员的存活率很高，但考虑到DoDTR中已知的生存偏差，这个结果应该谨慎解释；DoDTR只登记了到达具有外科手术能力的军队医疗救治机构时有生命迹象或正在复苏的伤员，不能对JTQs的疗效和生存率进行因果推论。

令人惊讶的是，在作战环境中使用JTQs的记录如此之少，最早的JTQs于2010年首次获得FDA批准，并于2016年被认定为陆军战斗医护兵（combat medic）的标配。先前的研究表明，交界部位出血占潜在生存战伤的19%，各种基于实验室的研究表明，JTQs可能在治疗这些损伤方面非常有效。鉴于躯干和交界部位出血的高死亡率，尚不清楚为什么它们的使用如此罕见。一些可能性包括JTQs的成本，缺乏训练或对JTQs使用不熟悉，操作时间过长，后送过程中担心止血带被移位等。总之，虽然JTQs的使用可能会使目前接受JTQs治疗的一小部分严重伤员获益，但应仔细评估将JTQs纳入医疗野战包的配备标准，同时考虑到大量使用JTQs的成本。

如果未来继续在有限的军事装备配备和训练时间内优先考虑使用JTQs，则应进一步考虑其实施策略。虽然关于使用的JTQs的具体类型的可用数据有限，但腹部损伤的高比例（仅次于下肢损伤）表明AAJT及其执行主动脉外压迫的能力将在未来发挥更大的作用。这种主动脉外压迫及其在后送过程中的稳定性相当于践行了止血带使用“高而紧”的要求，落实了TCCC在急救阶段快速、安全、有目的地，但不精确地应用止血带止血的重要性。大多数有记录JTQs使用地点时在负伤点，而不是营救护站；因此，使用过程中的速度、易用性和稳定性至关重要。如果JTQs仍然是更广泛的综合创伤救治方案的一部分，未来的研究应寻求详细说明所使用的类型，以更好地了解每种JTQs及其相应的出血控制策略的适用性和有效性。

六、研究的局限性

本研究具有一定的局限性，在数据来源方面，在DoDTR中包含的伤员存在已知的生存偏差。在后送途中死亡（或在后送前已死亡）的伤员不包括在内。此外，DoDTR仅记录了诊断和治疗过程的总体发生率，没有关于具体适应症的信息。此外，无法确定哪种类型的医务人员放置了JTQs，以及JTQs的品牌，初始放置的成功率，需要重复尝试的次数，或放置前后的任何伤员的临床参数（如生命体征）。如何综合上述因素，则可以对JTQs的使用、有效性和存在问题进行更可靠的评估。