策划 | 卫勤小组
本期继续推送止血带合理应用的专题文献，给大家摘译的是由乌克兰军队医院的医务人员撰写的乌方伤员止血带应用情况分析，通过详细的数据表明，即使伤员使用止血带使用时间超过2小时，通过及时的分类和后送，也有可能同时挽救伤员的生命和肢体，但作者也指出经挽救的受伤肢体会出现一系列神经损伤，后续投入的治疗成本也是非常高昂的！因此，在一线合理使用止血带，适时开展评估与转换是非常重要的！1.止血带的普及（人均拥有），对战伤救治是有利的。2.但“预防性使用”和“恐慌性使用”（数据显示高达40%的止血带是不必要的），也带了新的风险。3.需要明确止血带“尽早使用，随时评估，及时转换，积极替代”的使用原则。4.特别需要按1小时，2小时，6小时等关键时间，清晰明确后续处置的原则，写到救治规则里面。5.使用者的培训至关重要，不能只教“扎”，不教“松”。希望以上理念尽快转变为各级各类相关部门的实际行动，融入到止血带使用教材的编写、训练大纲的制定、日常考核的要求中去，让基于循证医学证据的止血带合理使用理念深入人心，以备在未来某个场景下，能够同时挽救伤员的生命和肢体。一、研究背景
在现代战伤救治中，针对严重的肢体损伤，快速应用止血带是火线救治的关键组成部分。使用止血带来阻止严重肢体损伤造成的大出血能够提高伤员生存率，但并不是确定性的治疗方法。在伤员抵达确定性治疗机构之前控制止血带的使用时间是非常重要的。但从止血带应用到伤员被后送至确定性治疗机构的时间取决于多个因素，包括需要救治的伤员人数和后送到确定性救治机构的时间和距离。北约军队最常用的是旋压式止血带（ Combat Application Tourniquet，CAT），具有非弹性带和绞盘杆紧固系统。弹性Esmarch型止血带曾在苏联军队中广泛使用，并且在大多数苏联解体后的独立的国家军队中使用。本研究的目的是评估俄乌冲突中乌方伤员止血带的使用情况。
二、数据与方法
收集2014至2022年，包括俄罗斯军队大规模入侵乌克兰之前和之后的伤员止血带使用数据。数据来源包括所有军队野战医院的伤员记录，不包括在军队医疗机构中更早接受确定性治疗或死亡的人员，也不包括在非军队医疗机构接受确定性治疗或死亡人员。收集的数据包括使用止血带处理的肢体；每个肢体使用的止血带数量、类型和持续时间；使用止血带的肢体创伤的临床过程；重建肢体干预和截肢的结果；以及受伤肢体在伤后24个月内的功能状态。使用Statistica 14.0软件进行统计分析。
三、主要研究结果
数据统计发现，在所有战术战伤救治中使用止血带的伤员中，其中50%-60%是在将伤员从前线后送至伤员稳定点期间使用的，30%-40%的伤员在距离前线2到5公里的稳定点使用了止血带。5%-10%的伤员在到达加强旅基地、在当地地方医院（15-20公里）或野战医院（35-50公里）时使用了止血带。图1展示了止血带使用比例的分布情况（其实也能看出目前乌军的救治阶梯设置情况）。
南方作战指挥部的医疗机构接收了2,496名需要使用止血带的肢体损伤伤员。在所有伤员中，下肢伤最为常见，共2,107例，占84.4%，而上肢损伤有389例（15.6%）。1,538例（61.6%）伤员使用了单个止血带，533例伤员（21.4%）使用了2个止血带，425例（17.0%）伤员使用了3个止血带。从2014年到2021年，最常用的是Esmarch止血带。然而，在2022年，它大多被CAT和其他类似的止血带，如Sich和Dnipro所取代。表1展示了伤员使用各种止血带的情况。四肢止血带的使用时间从50到380分钟不等（平均持续时间205.9分钟[标准误差；SE 8.1]分钟），导致许多案例中组织缺血时间延长（见图2）。
肢体长时间使用止血带通常因为敌军重敌火力而阻碍了伤员医疗后送。在突击小组与主力部队距离较远的情况下，后送伤员也很困难。与肢体止血带相关的死亡包括57人死亡：17人（0.7%）因大量失血，27人（1.1%）与感染性败血症并发症或存在共病有关。另有13名伤员（0.5%）死于多器官衰竭。在2,437名幸存的伤员中，有92人（3.7%）进行了肢体截肢。截肢是为了治疗多碎片爆炸伤。这些案例中止血带的使用时间从210到380分钟不等。在止血带使用超过6小时的伤员中，进行了78次截肢。对于止血带放置超过6小时的伤员进行截肢，主要原因是止血带远端的广泛组织坏死。在没有截肢的伤员肢体中，检测到938例神经病变，其中679例在伤后24个月的观察期内得到治愈。未治愈的神经病变共147例，原因是原发性肢体损伤。92例肢体截肢（3.7%）通常涉及多碎片爆炸伤。大量失血是68名（2.7%）伤员死亡的主要原因。感染性败血症并发症或共病疾病导致另外33人（1.3%）死亡。
四、讨论
长时间使用止血带会增加不可逆软组织损伤的风险。骨骼肌不能耐受超过6小时的缺血。然而，即使止血带应用超过15小时，也有报告称通过相关治疗肢体功能得以保留。在文献中，对于长时间使用止血带后四肢软组织变化症状的命名有多种方法。建议使用“止血带综合征”（tourniquet syndrome）这个术语来指代由长时间止血带应用引起的室间隔综合征。这将避免在比较不同临床案例时产生混淆。此处总结一个收治的临床案例，即在止血带使用超过6小时后出现的缺血后水肿。在进行筋膜切开术后，观察到严重的肌肉肿胀，伤口通过自体皮肤移植闭合（图3-7）。术后过程没有并发症，肢体的支撑功能得到恢复。如上所述，即使在长时间使用止血带后，也可以设法挽救肢体。然而，在治疗后，患者在背屈时表现出神经病变的迹象，如感觉减退和肌力下降。在既往军事行动中，研究人员遇到了11例严重的止血带综合征，其中9例（81.8%）成功保住了肢体。在所有保住肢体的案例中，都使用了第二代止血带。在长时间应用止血带后，广泛坏死是截肢的主要原因。五、结论
当止血带使用时间不应超过2小时。即使止血带使用时间超过了推荐的安全性限制，对伤员进行及时的分类和后送仍有可能挽救受影响的肢体，但作者也指出受伤肢体会出现一系列神经损伤，后续投入的治疗成本也是高昂的，因此，在一线合理使用止血带，适时开展评估与转换是非常重要的！编辑：卫勤小组
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