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如何通过有效的骨骼肌肉损伤伤病管理提高作战能力

创建时间：2024-10-27

编者注：

本文探讨了骨骼肌肉损伤（musculoskeletal injuries，MSKI）对美军战备能力的影响，并提出了改进管控的建议。文章指出，MSKI 是美军非战斗减员的主要原因，对作战能力造成巨大负担。然而，美军目前的 MSKI 管理存在诸多问题，包括缺乏标准化的诊断和治疗流程、医疗人员专业训练不足等。相关学者建议采用机械诊断和治疗（MDT）作为标准化方法，并通过在各级别部队中培训医疗人员，建立质量保证和控制机制，来提高MSKI 管理效率，减少非战斗减员，从而增强美军战备能力。

一、肌肉及骨骼系统损伤（MSKI）给美军带来沉重的负担

从历史数据看，军队中疾病和非战斗损伤( disease nonbattle injury，DNBI)导致的伤亡人数远远高于战斗相关伤害。第二次世界大战期间，DNBI的伤亡人数几乎是战场伤亡人数的五倍。在“伊拉克自由行动”的早期阶段，DNBI占所有住院人数的75%左右。在DNBI的子类中，肌肉及骨骼系统损伤(MSKI)对战备构成了持续且可能不断增长的威胁。2019年3月，MSKI导致了约4个旅战斗队的士兵无法执行任务。在后续的阿富汗军事冲突期间，至少有30%的医疗后送是因为DNBI，包括脊椎疼痛。更重要的是，超过80%因MSKIs被后送的军人无法再返回岗位——这是除精神疾病和战伤之外最糟糕的战斗力损失数据。MSKIs也是新入伍人员前48个月服役期间自然减员的主要原因，占所有残疾出院人数的91%。鉴于身体健康、合格的新兵数量有限，现代战场上士兵承受的战斗负荷越来越重，以及未来大规模战斗行动(Large Scale Combat Operation，LSCO)中损失的潜在需求，MSKI已成为任何关于美国长期国防战略讨论的核心问题。

对任何部队而言，一旦作战出现大量人员伤亡，在补充兵员到位之前必须且只能依靠现有的人员作战。而根据现行美军兵役制度，补充兵员只有在征兵开始后的193天后才能将征到的兵员送到军队，形势比较严峻。所以他们愈发强调要尽可能地保持持续的作战能力，并尽可能地再生战斗力。在伊拉克和阿富汗的冲突中，“扭伤”是美陆军MSKI最常见的原因，而“过度使用”是与MSKI相关的医疗后送的第二个最常见原因。特别是关于背痛和脊柱损伤，“扭伤”是一个缺乏明确诊断标准的非特异性术语。“过度使用”也通常被过度诊断，并在缺乏明确的解剖学损伤时被用作一个总括。此外，不同类型的“过度使用”和“扭伤”有不同的恢复时间表——1名患有“过度使用膝盖疼痛”的士兵可能在6-8周内恢复，另1名可能在3-4个月内恢复。所以需要基层医生有高水平的运动损伤诊断能力。

二、美陆军肌肉及骨骼系统损伤（MSKI）管控现状

虽然陆军技术出版物（ATP）3-94.4《Reconstitution Operations》中规定了医务人员在伤员后送环节中尽早识别那些可重返岗位（return to duty，简写为RTD ）的伤员，但美陆军认为实际保障中他们还不能很好地做到这点。

1.美军医疗人员缺乏足够的骨骼肌肉和骨科培训，导致诊断和治疗水平参差不齐。美陆军认为他们的大多数医务人员缺乏足够的肌肉骨骼和骨科分类、评估和治疗方面的培训。1个步兵营平时配备1名医生助理（physician assistant），部署时配备1名营外科医生（battalion surgeon）。那些已经完成军种间医师助理计划（Interservice Physician Assistant Program）的人接受大约10个学分的骨科外科培训（orthopedic training），主要集中在外科管理方面。所以除非营军医具有骨科或运动医学方面的专业知识，否则他们的骨科/肌肉骨骼训练可能仅限于10到12个学分。在2007年进行的一项军事医学研究强调了基层军医的这种专业知识的不足，该研究发现，在他们的样本中，只有18%的非骨科军事医生通过了肌肉骨骼能力考试。

2.过度依赖影像学检查，存在误诊和过度治疗的风险。由于这种知识和培训的不足，非物理治疗师更有可能依赖影像系统来进行MSKI的诊断。但今后战时这种做法会遇到两方面问题:(1)在LSCO环境中，部队会尽量减少电磁信号发射；以及(2)诊断成像经常导致假阳性。不准确诊断后的预后和治疗精确度非常低。

3.缺乏统一的 MSKI 管理指南和标准流程。为了更好地为部队提供MSKI伤病防治指导，美陆军增加了直接招入物理治疗师（direct accession physical therapists，不知是不是文职）的数量。虽然每个物理治疗师都被要求拥有初级博士学位和州层级的职业资质（state licensure），但在临床实践中仍然存在相当大的差异。有资质的物理治疗师虽然具备在多层级救治机构的工作能力，但遇到诊断时还是缺少必要的的专业医学知识。医生和提供专业诊断与非临床背景的理疗师同样地显示出缺乏标准化。骨科人员经常使用不同的术语和相互矛盾的范例来描述和评估相同的临床症状，使得关于士兵是否可以尽快重返岗位、需要什么资源来促进重返岗位以及士兵多久可以重返岗位的沟通变得复杂。

三、改进建议

美陆军部队维持战力和促进战斗力再生的能力很大程度上取决于其管理MSKI发生的能力，如果陆军医学要完成ATP 3-94.4中提出的任务，它必须改革MSKI管控的各个方面。为了有效地解决MSKI危机，陆军应当采取的综合战略包括:(1）制定MSKI的统一诊断和治疗方案；(2)按照班-排-营-师（旅）几个层级进行分级的MDT培训和教育，以及(3)强有力的监测和质量控制措施。

1.设置MSKI标准化伤病诊治路径。在陆军条令中没有对MSKI分类和治疗路径描述。可以借鉴美军战斗应激控制（combat and operational stress control ，COSC）流程开发一个MSKI分类和治疗路径。

2.重点关注可迅速归队的伤员。2021年，美陆军现役士兵发生了超过50万次肌肉骨骼损伤。陆军公共卫生中心的报告将超过86%的这些伤害归类为“累积性微创”伤害，其余归类为“急性创伤性伤害”。但对基层而言，那些在损伤的第一天，仅通过一些特定的、单一的锻炼就能迅速改善症状的骨骼和肌肉系统损伤需要更加重点关注，因为这对部队日常维持稳定战斗力很有意义。2021年至2022年期间，在第173空降旅的旅理疗诊所接受治疗的大多数患者被诊断为经简单处理即可迅速改善症状的损伤。士兵、医务人员可以通过标准化的评估方法来识别那些可以通过简单治疗措施快速恢复的MSKI。

3.推广机械诊断和治疗法 (MDT)。被称为机械诊断和治疗(mechanical diagnosis and therapy，MDT)的方法使用重复的关节和脊柱运动以及持续的身体姿势来阐明临床症状，并准确地对肌肉骨骼损伤或疼痛主诉进行分类。当由训练有素的人员实施检查时，MDT在对脊柱和四肢疼痛进行分类时非常可靠——不像其他常用的骨科检查过程。在第75游骑兵团，MDT已经成为伤害预防和矫形评估的一个组成部分几十年了。MDT在军事医学中已被证明是治疗多发性硬化和预防损伤的有效方法。在LSCO环境中，MDT比其他形式的骨科评估有几个优势。首先，它不需要专门的设备，这意味着没有额外的电磁信号输出。处于基层营连的医师和医师助理可以使用MDT做出更明智的判断，并让更多的士兵投入战斗。此外，从众多伤病员中快速识别出那些可迅速归队伤病员的能力将减少需医疗后送士兵的数量。