策划 | 卫勤小组
延时战伤救治（Prolonged Casualty Care，PCC）是指“在战术环境可能受限或无法立即和/或提供最佳救治的情况下，需要在延长的时间内提供一级救治。”PCC是从伤员延时后送进入医疗系统接受正规治疗开始，导致无法满足条令要求的后送时效，需要增加一级救治阶梯的伤员留治能力。（参见往期推文——《最新战术战伤救治委员会有关延时战伤救治（PCC）的立场申明》）。PCC也有相应的操作指南，指导救治人员在完成TCCC之后，伤员仍无法抵达下一级救治机构时对伤员继续开展相关救治措施以稳定伤情。近期，Military Medicine杂志上刊登了美国军地医务人员（外科、急诊、药学及重症监护等专业）联合发表的文章：Designing the prolonged field care kit(PFAK) to address the logistical challenges of future combat casualty care, 基于美军联合创伤系统临床实践指南和专家德尔菲调查，设计了一款适用于延时战伤救护的医疗包（包括包体与内容物），并进行了相关测评。
一、研究背景
未来的军事冲突可能会遭遇势均力敌的对手，可以在短时间内造成更多的伤亡；同时，由于缺乏制空权及其他作战因素的影响，可能无法具备快速后送的优势，前沿外科手术单位(移动外科手术单位)也无法部署。传统的战术战伤救治（TCCC）需要向延时战伤救护(PCC)模式转变，伤员将不得不在较低救治能力的状况下接受较长时间的治疗。军队联合创伤系统(JTS)已经发布了PCC的初步临床实践指南(CPG)，作为初始TCCC之后的第二个救治阶段的操作指南。在既往研究中，PCC持续时间的典型窗口长达72小时，院前时间范围为4至120小时(中位数为10小时)。PCC指南纳入了改编自医院创伤救治的最佳做法，并将其应用于可扩展框架中，同时考虑到严峻环境中可用资源的差异。开展PCC的最低救治阶梯及人员要求仍存在一定的争议。如果由专业的重症监护小组尽最大救治能力执行，PCC类似于在任何正规医院进行的重症监护。实施PCC的障碍很多，包括：预期的伤亡人数、执行TCCC所涉及的资源、受过全面训练的人员数量有限、外科手术能力有限，以及在敌人侦查和武器系统范围内开展医疗救治的固有风险。虽然PCC已经有了临床指南，但实施中的一个关键问题是没有设计标准化的药品器材套装作为支持PCC实施的物质保障。本研究尝试设计首个延时野战救护包(prolonged field care kit，PFAK)来解决这一问题。作为一个紧凑型医疗包，包含必要的药品和消耗器材，对目前现有的TCC野战医疗包进行补充，可以在不同环境下、适宜各军兵种使用的，可以为开展符合CPGs要求的PCC提供药品耗材支持。此外，研究还设计了一种符合人体工程学的医疗背包( long-range medical rucksack，LMR)，用于整合TCCC及PCC所需物资及其他必要作战携行物资。二、设计基本原则
医疗包的设计目标是在徒步作战期间最大限度地发挥 PCC 能力，预计由于敌军侦查和瞄准能力的进步，未来冲突期间使用车辆和建筑物开展救治的可能性很低，因此需要设计一套可以携带、无人机空投、易于装置到车辆的标准化套件。PFAK 设计为一个独立且可扩展的套件，其中包括在实施 TCCC 后 24 小时内为单个伤员提供 PCC 所需的药物和消耗品。由于空间/重量限制，PFAK 的内容物不能重复包含TCCC 装备中已经包含的药品器材，特别是气道和出血控制物品（例如止血带、绷带、鼻咽气道和喉罩等）。还要考虑了某些潜在的趋势，例如便携式超声或太空毯的替代品等。用于装载药品耗材的LMR，应该能够灵活地容纳一个 PFAK 、 TCCC物资及其他作战物资，或者可以装入3 个 PFAK，将 PCC 延长至 72 小时。考虑到步行期间的重量和体积限制，将 PFAK 的重量限制为 9 公斤，体积限制为 20 升。当在 LMR 内与现有 TCCC物资和战术行动期间所需的其他物品（例如弹药、食物/水、睡袋、备用衣服等）一起配置时，其重量约占军事人员步行携带的总重量的四分之一。为了符合 PCC的CPG，PFAK 还必须满足 TCCC 后创伤性脑损伤和出血性休克管理的特定要求，包括控制颅内压的药物、输血用品、血液制品和各种静脉输液。三、建立PFAK内容物初始清单
通过评估PCC所有相关指南，创建一份推荐药物、消耗品和其他用品的综合清单。由于 CPG 中并不总是明确列出具体品种名称，本项目成立了一个由主题专家组成的工作组，将指南中的表述推断为详细的内容清单。工作组由一名在美国空军 (USAF) 重症监护空运队 任职的重症监护飞行护士、一名专门从事急诊医学的地方药剂师 、一名具有美国海军陆战队外科经验的海军急诊医学住院医师、一名现役美国空军创伤外科医生以及一名具有重症监护空运队和特种作战经验的海军重症监护麻醉师组成。工作组的所有军事成员都具有战斗经验。初步内容清单由联合创伤系统（Joint Trauma System，JTS） 主任和主要研究人员（一名具有与国防部合作的丰富经验的民间创伤外科医生 ）进行联合评估。最终确定了12 个 CPG，作为PCC 的 1 类（必需）或 2 类（重要）的医疗操作清单，针对这12个医疗操作清单，生成了一份包括49 种潜在药品和 301 种推荐用于 PCC 的用品的PFAK内容物初始清单。四、专家咨询精炼品种
使用改进的德尔菲法从 JTS CPG 中包含的所有可能药物中提炼出 PFAK 的内容。调查对象为 JTS 的 100 名主题专家，包括PCC委员会、严峻复苏和外科救治工作组、TCCC委员会和外科TCCC委员会的成员。专家包括来自美国陆军、海军/美国海军陆战队和美国空军的常规和特种作战医务人员、护士和医生，其中约 50% 以上具有战斗经验，包括在严峻环境下执行 PCC的经验。专家根据 5 点李克特量表从“最重要”到“最不重要”对各种适应症（疼痛控制、镇静、抗感染等）的药品进行排序。对结果进行分析，并将每种适应症的 3 种最重要药物纳入第二轮调查。其中药品的数量是根据 100 公斤患者的中位标准日剂量估算的，满足体重超出报告的平均体重 80 公斤、肾小球滤过率正常、24 小时全天均需要使用药品的军人的需求量。五、PFAK的医疗包的设计
在开发 PFAK 的同时，设计了LMR 来容纳相关物资。对传统背包的设计元素进行了修改，解决现有型号的问题并满足 PFAK 的规格。战术主题专家随后测试并评估了 PFAK 和 LMR 原型并提供反馈。这个迭代过程通过几个原型进行，改进最终设计。与一家高端背包制造商签订了合同，该制造商之前曾为美国海军陆战队和美国特种作战司令部 (USSOCOM) 设计过标准背包。在 USSOCOM 课程和野外演习期间演示和测试现有产品后征求了最终用户的反馈。根据这些最终用户的反馈，向制造商提供了新 LMR 的设计参数。LMR 和 PFAK 的第一个原型被送往USSOCOM和其他最终用户那里征求反馈，包括第 4 海军陆战师、联合特种作战医疗训练中心和美国空军严峻复苏外科团队。征求了关于关键变量的具体反馈，例如：人体工程学、便携性、灵活性和设备隔间，是否方便在紧急情况下使用等。通过 4 个问题的开放式调查征求书面反馈，其中提示设计优点、设计缺点、建议的更改以及供应商是否会选择 LMR/PFAK 而不是现有设备。六、结果
第一次德尔菲调查共分发给“方法”部分中描述的所有 3 个工作组的 100 名参与者。总体回复率为 60%。每种适应症（医疗操作）排名前三位的药物均已入围（表 I）。 还使用德尔菲调查来了解 PCC 所需的全血输血包数量。根据第一次德尔菲调查，24 小时的 PCC 护理需要 3 个输血包。Table I 列出了针对不同适应症的 PFAK 中最常用的三种药物/用品，包括：口服止痛药:醋氨酚 (Acetaminophen)；芬太尼 (Fentanyl)；醋氨酚/羟考酮 (Acetaminophen/oxycodone)
静脉注射止痛药: 氯胺酮 (Ketamine)； 芬太尼 (Fentanyl)； 氢吗啡酮 (Hydromorphone)
镇静药: 氯胺酮 (Ketamine)； 咪达唑仑 (Midazolam)；
复苏: 乳酸钠林格液 (Lactated Ringer’s)； 0.9% 生理盐水 (0.9% NS)；5% 乳酸钠林格液 (D5 lactated Ringer’s)
脓毒症:
口服抗生素： 头孢泊肟 (Cefpodoxime)； 莫西沙星 (Moxifloxacin)；甲硝唑 (Metronidazole)
静脉注射抗生素：万古霉素 (Vancomycin)；替加环素 (Ertapenem)；头孢曲松 (Ceftriaxone)
癫痫初始管理： 咪达唑仑 (Midazolam)； 劳拉西泮 (Lorazepam)；地西泮 (Diazepam)；
癫痫预防： 左乙拉西坦 (Levetiracetam)； 苯妥英钠 (Phenytoin)；苯巴比妥 (Phenobarbital)
选择背包供应商出品的USSOCOM长矛侦察背包（USSOCOM SPEAR Recce rucksack）作为LMR设计的基础。LMR的设计特点包括一个容纳PFAK的快速存取隔间和许多可拆卸的Velcro袋，以便于存取其他医疗用品(图1)。最初的PFAK便携包是一个简单的半坚硬（semi-rigid）承重单元（load cell），配有一个顶部开口拉链和两个内部分隔器(图1)，可紧贴在LMR内的一个专用隔间内。对于携带LMR和PFAK的情况，确定了设计改进的领域(表二)。这导致了LMR和PFAK的第二个原型的开发，解决了原型1中的所有缺陷(图2和补充图S2)。最后，PFAK中填充了第一次德尔福调查和工作组确定为理想的项目，以确保适当的配合、方便的访问和合理的组织。
主要反馈包括：
优点：医护人员喜欢可拆卸的顶盖，可以将其转换为迷你背包；空间效率高 - PFAK 不会限制背包中现有物品所需的空间；LMR 是第一款专为携带复杂医疗设备而设计的背包，同时不会牺牲维持设备；容易安装在车辆上。
缺点：静脉注射液体无法放入侧袋；套件容易受雨水侵蚀，尤其是在袋子连接处；在紧急情况下难以找到 PFAK 物品。
改进建议：在顶盖上添加模块化轻量负载装备 （modular lightweight load-carrying equipment，MOLLE），并增加其尺寸，提升作为日背包的实用性；将每个袋子边缘向外延伸一点，以防止雨水渗入；将 PFAK 分为两个更小的袋子，以便更容易使用 (图 2)；为 PFAK 增加更多的隔间，以实现更好的物品分隔；为不同的PFAK 隔间贴上便于识别的标签。
八、讨论与展望
目前开发PFAK和LMR远远不是最终版本。PCC目前正在经历快速变化。统一的PCC CPG (CPG 91)是在项目开始后发布的，并且马上要进行第一次重大修订。不同的情况需要不同的内容物。例如，船载PFAKs可能非常重视烧伤。标准化PFAK为基本PCC操作提供了基线物资保障标准，解决了在作战水平上对战场医学至关重要的后勤考虑。LMR的设计具有灵活性和可互操作性，可以根据不同军兵种及作战环境进行调整。PFAK了给出与每名伤员24小时PCC所需消耗医疗物资的重量和体积，作战指挥官将能够根据预期伤亡人数、预测需求和现有能力，预先准备PCC所需的卫生物资。额外的PFAKs可由车辆携带或在非医务成员中分发，使部队为开展PCC做好准备。未来PFAK设计中还需要考虑：一是药物的稳定性。目前大多数药物在极端温度下容易失去稳定性。未来可以考虑加入温度调节技术，或在 PFAK 中选择更适合特定环境或任务的药物替代品。二是伪装技术: 为了在战场上安全地进行 PCC，需要保护伤员和医疗人员免受红外、热或电子信号探测。未来可以考虑在 PFAK 和 LMR 中加入伪装技术。三是开展模块化设计: PFAK 和 LMR 的设计应考虑模块化，以便根据不同的环境或任务进行调整。
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