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时隔两年，2024版TCCC指南更新来了

创建时间：2024-09-11

时隔两年，TCCC指南再次迎来了小幅更新，此次更新内容涉及战术现场救护阶段和战术后送救护阶段。现按照指南顺序逐一进行介绍。

一、修改的内容

（一）战术现场救护阶段

4.气道管理

简化了战术现场救护阶段的气道管理顺序。
更好地定义恢复体位：头部向后倾斜，下巴远离胸部。
去除声门外气道的内容。
为环甲膜切开术提供更具体的适应症。
确定需要经常重新评估 SpO₂、EtCO₂ 和气道通畅性。

5. 呼吸管理

在2021版内容基础上增加了以下两条：

具体内容为：

e.如果伤员出现通气障碍和无法纠正的低氧血症，血氧饱和度降至 90% 以下，请考虑插入适当尺寸的鼻咽管，并使用 1000 毫升球囊面罩进行通气。

f.使用连续的 EtCO₂ 和 SpO₂ 监测来帮助评估气道通畅性。

主要改动内容：

使用 BVM 时考虑适当大小的鼻咽管。
使用 1000ml 球囊面罩 (BVM) 进行通气。
进行连续的 EtCO₂ 和 SpO₂ 监测。

8. 中度或重度创伤性颅脑损伤（由于头部外伤或钝器/爆炸损伤而无法执行命令）。此部分为新增加内容。

a.预防低氧血症（目标 SpO₂ >90-95%）

1. 如果基本气道操作无法维持 SpO₂ >90% 或在战术上不可行，请确保低氧饱和度不是由张力性气胸或出血引起的。

2. 如果无法维持 SpO₂ >90%，请考虑确定气道。

b.预防低血压——维持收缩压 100-110 毫米汞柱。如果伤员出现失血性休克，优先输注全血或血浆。如果没有出血或失血性休克的证据，则使用 1-2 L 晶体输注。

c.识别和治疗脑疝（神经系统状态下降，瞳孔不对称或固定/散大，或特定姿势）：

1. 针对即将发生脑疝体征的干预措施只能持续 20 分钟，并且是在进行手术减压的过程中。

给予 250ml 或 3% 或 5% 或 30ml 23.4% 高渗盐水缓慢 IV/IO 推注超过 10 分钟，然后用盐水冲管。如果没有反应，请在 20 分钟内重复（最多 2 剂）。
监测 IV/IO 部位，如果出现外渗体征则停止使用。
如果伤员未处于休克状态且战术上可行，请将头部抬高 30 度。
松开颈托（如果有）并保持头部朝前。
使用连续二氧化碳图进行过度通气（目标 EtCO₂ 32-38 mmHg）。

（二）战术后送救护阶段

6.中度或重度创伤性颅脑损伤（增加内容同战术现场救护阶段）。

二、讨论

不同于2021版更新内容侧重于措辞上的修改，2024版虽然更新内容不多，但对气道管理部分进行了大量修改，对呼吸管理部分进行了小幅增加，并新增了创伤性颅脑损伤的处理。

1.气道管理部分：指南对通气措施进行了简化，同时也意味着对医务人员提出了更高要求（2021版气道管理部分见下图，与2024版相比相对复杂，先从伤员是否有意识进行分类处置，再针对无意识且没有气道阻塞的情况进行描述，其中涉及声门外的相关措施。第三部分列出有气道阻塞的情况，再分有意识和无意识提出不同的处置意见）。在表述上，通气措施更加简化更加具体，删除了部分内容（特别是删除了无意识且无气道损伤的伤员处置内容，包括体位、手法及声门外）；在内容上，针对发生气道阻塞且之前提到的措施都无效的伤员（例如面部损伤、直接气道损伤、出血、气道变形或烧伤等情况），删掉了声门外气道措施，也就是在摆放体位、手法开通气道失败后不再需要插入i-gel喉罩或食管气管联合导管，而是按照渐进策略直接进行环甲膜切开术的操作；在通气有效性方面，增加了氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测。一方面，通气措施少了一种选择，另一方面战术现场进行环甲膜切开的成功率有赖于医务人员扎实有效的训练，此外通气有效性监测的措施介入得更早，这都对医务人员提出了更高的要求。

虽然这部分内容里没有发现鼻咽管的使用，但在“呼吸管理部分”新增加的内容中，明确了“在通气障碍时”是可以插入鼻咽管的。而且，对于环甲膜切开术的手术指征进行了明确：如果摆放体位、手法开放气道措施不成功，并且伤员出现气道阻塞（例如面部骨折、直接气道损伤、出血、变形或烧伤）无法控制时。

2.呼吸管理部分：增加了球囊面罩通气时要插入合适尺寸的鼻咽管，同时规定了球囊面罩的规格，也强调了氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测。

不难看出，以上措施都是为了保证呼吸管理措施的有效性。

3.中度或重度创伤性颅脑损伤部分。此部分为新增加内容，涉及战术现场救护阶段和战术后送救护阶段。

既往虽然在美军战斗救生员和战斗医务兵课程中都提到了创伤性颅脑损伤的评估（使用MACE2），但对于怎样处理颅脑损伤一直没有进行明确。此次处理措施的更新，无疑为创伤性颅脑损伤的提早处理创造了条件。

特别指出，国内尚未有23.4%的氯化钠注射剂获批，美国FDA虽然批准了部分厂家的产品上市，但美国药典及药品说明书中均指出，23.4%的氯化钠必须稀释后再使用（见下图），TCCC这样的操作，显然属于超说明书用药，根据既往资料表明，未获得FDA批准使用的药品或超适应症用药可以通过签署军队《部队健康保护协议》的方式在特殊情况下，一定人群内使用。各位小伙伴在研究、学习、借鉴TCCC中的处置策略时，建议关注相关药品、器材或技术在国内、军内使用及操作的合法性、适宜性问题。