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加强医疗救治力量建设，应对未来实力相当军事冲突——来自俄乌冲突战伤救治的经验

创建时间：2024-09-11

策划 | 卫勤小组

卫勤小组：

前期平台推送的《未来大规模作战对战伤救治的影响与挑战》一文中提到了目前俄乌冲突期间伤员的致伤机制及伤因分析，小编根据该文引用的参考文献，找到另一篇以美国地方救援组织视角，基于俄乌冲突期间乌方伤员情况（武器特点造成的伤情特点）及医疗卫生资源供应保障（医疗设施遭到严重打击且由于空域、通信的限制无法开展空运医疗后送，外科及复苏力量严重不足）情况，分析美国应该如何为未来应对实力相当对手（ near peer adversaries ，NPAs）军事冲突伤员救治做好能力建设与储备的文献（Putting Medical Boots on the Ground: Lessons from the War in Ukraine and Applications for Future Conflict with Near-Peer Adversaries），简单翻译整理，供各位参考。

本文作者来自美国的一个非营利组织——全球外科及医疗支持小组（Global Surgical and Medical Support Group，GSMSG），根据其官方网站显示，GSMSG由数名内、外科医生创立于2015年，早期参与伊拉克军事冲突期间的伤员救治工作，目前已经发展成为拥有千余名专业医务人员（含美军退役特战医务人员）的专业医疗团队，在战伤现场救治、外科手术、冲突地区医疗救治能力建设方面具有丰富的经验。2022年2月俄乌冲突发生后，GSMSG即派出一支10人专科手术队参与乌方伤员救治并对乌方人员进行战伤救治培训，后续又增派、轮换了烧伤、血管、神经、ICU等专科力量参与乌方伤员救治与人员培训。本文是GSMSG成员在乌克兰1年多以来的工作经验总结。GSMSG认为，在既往非对称的军事行动中，美军占据了绝对的空中、海上及地面优势，能够确保快速高效的医疗后送，但在未来与NPAs的冲突中这种优势可能不复存在，因此做好医疗救治（卫勤保障）方面的未雨绸缪十分必要。

本期翻译整理：Rachel

原文链接：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10344429/

PS：原文题名为putting medical boots on the ground，小编查了下，boots on the ground 是一个固定搭配，指：Soldiers who are on active duty and physically present during a combat operation，所以暂译为：加强未来军事行动医疗救治力量建设。不当之处，请批评指正。

一、非对称区域性军事冲突和与NPAs发生军事冲突的区别

在美军近年来的军事行动中，致伤武器主要是小口径的枪炮，简易爆炸装置（ improvised explosive devices ，IEDs），以及来自短程迫击炮和火箭的间接火力伤害。在过去20年的军事行动中，军人死亡7076名，受伤53337名。爆炸伤占全部战伤的79%。在既往军事行动中（伊拉克、阿富汗等），美军都能够迅速取得战场优势，并能够在优势地面火力或近距离空中支援的掩护下快速后送伤员。而且，这些军事冲突对美军产生的威胁在持续时间和范围上都是有限的。美军可以在战场上或战场附近快速、安全地为伤员提供高质量的医疗救治。由于具备空中医疗后送能力，伤员可以被快速送达更为高级的救治机构。此外，包括输注全血等损伤控制复苏技术以及纳入了美军伤员救治规范，相对来说减少了伤员救治所需全血的整体数量。

而与实力相当对手（ near peer adversaries ，NPAs）的军事冲突中，双方可能都使用重型、射程更远的武器，从而增加了战伤减员率（死亡率、伤死率等）。在俄乌冲突中，俄罗斯军队使用了现代便携式反坦克导弹，配有先进的双聚能装药（ missiles with advanced dual shaped charge ）或温压弹头的导弹，这些温压武器能够造成钝器伤、穿透伤以及大面积热损伤。最近一起使用该类武器的作战，造成现场12人立即死亡，死亡人员距离弹着点不到20米。而位于60米外的伤员尽管进行了现场复苏与医疗后送和复苏尝试，但由于全身80%的面积烧伤，仍在72小时内死亡。

俄罗斯军队使用的燃烧弹药会导致伤员发生严重的深度烧伤、有机磷中毒，弹药燃烧还可能产生有毒气体。由于烧伤救治的复杂性，还需要大量的复苏液体与血液制品，烧伤伤员的救治将给医疗后勤带来巨大的负担与挑战。未来与NPAs的作战行动中，对严重烧伤伤员的医疗救治需求应提前规划。俄罗斯广泛使用的现代反坦克制导导弹会造成遭袭车辆中人员将近75%的致死率，伤员存活率明显低于非定向爆炸伤害，如火炮和迫击炮。此外，还有反坦克地雷，弹药是用标准化的、一致的结构制造的，规模及杀伤力相对IED要大得多。

二、与NPAs作战战伤救治（卫勤保障）面临的挑战

1. 医疗救治机构更易受到攻击

由于作战双方实力相当，伤员的快速后送及医疗救治力量的快速响应能力将受到较大的影响。由于作战双方会使用远程武器(如巡航导弹或无人驾驶飞机)在前线以外进行精确打击，只有当伤员远离冲突战场时，来自作战武器的威胁才会减轻。乌克兰的医疗设施成为俄罗斯军事打击目标，被远程导弹击中的最远地区为俄罗斯边界以西约400公里的日托米尔州(见下图)。此外，俄罗斯导弹袭击也会发生在波兰与乌克兰边境25公里内，这意味着俄罗斯武器可以袭击乌克兰任何城市的医疗救治机构。而在既往非对称军事行动中，敌方火力范围约为20公里。未来与NPAs的军事冲突中，敌方武器很可能能够到达距离前线数百公里的地方。如果在前线环境中进行手术，伤员需要在坚固和受保护的医疗设施中接受治疗，才能避免继续受到武器威胁，直到伤员完全离开战区。

2. 伤员数量增加、伤情严重

在乌克兰冲突中，俄罗斯使用了工业规模的特制弹药，并持续发射火箭弹和炮弹。乌克兰医生分享的统计数据显示，超过70%的乌克兰战斗伤亡是由俄罗斯军队的火炮和火箭弹造成的，很多伤员伴有涉及多器官系统的严重多发伤。相比之下，美军近年来低强度的军事冲突中，部分胸腔和腹腔受伤的伤员，四肢和身体其他部位几乎没有同时受伤，因此伤员最终仍可以存活。俄乌冲突中，俄罗斯使用的武器导致更多士兵受到更具毁灭性的伤害。在对在前线5公里范围内接受乌克兰军医治疗的100名患者进行的回顾性分析中，在这种接二连三的火炮和火箭弹袭击中，伤员的平均伤情评分（ISS）超过36分。常见的致伤机制包括多处高速穿透伤、气压伤、钝器伤以及创伤性脑损伤。

据估计，部署到战区的乌克兰士兵中有5%到10%在战斗中受伤或死亡。其伤亡率约为美军近年来局部地区军事行动的5倍。在制定卫勤保障计划时应充分考虑到将产生大规模伤情复杂严重的伤员，而单个伤员救治所需的卫生资源也将大大增加。UKRSOF外科医生指出，他们经常同时接收了几名有多处潜在致命损伤的患者。伤员通常需要多次进行紧急损害控制干预。在持续遭受炮火袭击的3周时间里，仅一名乌克兰外科医生就治疗了200多名伤员，开展了36例剖腹手术和20例开胸手术。大约60%的腹部和胸部穿透伤发生在防弹衣板的侧面，30%发生在防弹衣下方。估计有10%的伤员防弹衣被武器穿透或没有穿防弹衣。胸部穿透伤的发生率明显增加。在俄乌冲突中，乌方大多数士兵都有前后面板装甲防弹衣和头盔。当炮弹在战壕中来袭时，士兵通常面朝前方，遮住头部。然而，这使得身体的侧面容易受伤。当弹道物质来自横向弹道时，前后板装的防弹衣可能无法保护胸腹部重要器官。尽管目前美军的防弹衣确实提供了更彻底的侧部和腹部保护，但这种设备极其沉重和笨重，不利于人员机动。

3. 前线血液供应紧张

2022年4月，GSMSG团队的外科医生在救治伤员时开始使用全血制品。UKRSOF前方外科手术队收治的伤员中有25%处于失血性休克状态。到达首个医疗救治机构的伤员中，有15%-20%需要输血。乌克兰外科医生有时在离前线0.5公里的地方开展手术，外科医生指出，血液制品长期储存的困难是血液保障的最大障碍。长时间运行发电机来冷藏血液制品会危及安全。电力的缺乏还经常阻碍使用液体加温器解冻可用的冷冻血液制品。手术队的补给线经常遭到俄罗斯的攻击，削弱了血液制品补给能力。虽然还有其他策略可用于生成随时可用的全血进行输血，如美国特种部队的行走血库（walking blood bank），但需要大量稳定的献血者。鉴于乌克兰的作战节奏，当前的伤亡率、作战单元的移动或重组使行走血库的建设与使用存在较大困难。

4. 气压伤（Barotrauma）和创伤性脑损伤（ traumatic brain injuries，TBI）发生率增加

军人遭遇爆炸伤的同时也存在气压创伤效应，如果爆炸导致伤员被抛向空中或伤员被大型物体击中，还可能会造成钝性创伤。因此，未来在NPAs的军事冲突中，TBI的发生可能会更高。在美军既往军事行动中，单次简易爆炸装置爆炸造成的TBI发生率已经很高了，美军已经开始对简易爆炸装置造成的冲击效应通过记录的数据开展了研究。在既往美军的军事行动中，9%至28%的军人罹患TBI。2020年1月8日，美国在伊拉克的Al-Asad基地遭到伊朗弹道导弹的袭击，109名美国士兵发生了TBI，这次遇袭可以称得上是与NPAs的一次军事行动。在本次俄乌冲突中，几乎所有遭遇俄方火箭弹或炮火的伤员都出现了脑震荡和TBI相关症状，尽管这些症状往往被其他创伤掩盖。目前研究还无法预测如果伤员遭受连续的脑震荡或TBI，其长期影响是否会更加严重。在与NPAs作战情况下，TBI发生率会更高。加固和掩埋防御阵地，使人员不那么容易受到爆炸影响，可能有助于减轻各种武器爆炸、冲击造成的影响；然而，卫勤保障计划应针对TBI的救治需求研判，制定相关防护和和治疗措施。

5. 医疗后送组织困难

在近年来的军事行动中，美军的战场优势通常会很快建立起来，除了极少数孤立的情况外，来自对方的武器威胁通常会在医疗后送发生之前消除。本次俄乌冲突期间，乌克兰空军几乎没有能力对俄罗斯军队进行任何类型的持续空中行动，包括从前线阵地或俄罗斯防空火力覆盖范围内的邻近地区进行空中医疗后送。地面部队的医疗后送也经常受到俄罗斯军队的攻击。未来如美军遭遇NPAs，对方将拥有先进、精确和超远程的武器系统。无论是通过空中、地面还是海上进行医疗后送，可能需要从前线将伤员移动数百公里之后，伤员和医疗后送平台才能免受作战对方武器系统的影响。

这也意味着位于战术前沿的医疗队需要具备为伤员提供延时救护、损伤控制复苏，甚至是多次损伤控制手术的能力，然后才有条件将伤员转移出战术地区。在俄乌冲突期间，驻扎在战斗前线附近的UKRSOF外科医生在俄罗斯炮火和火箭弹的持续攻击间隙，将患者从受伤点转移到500米之外的固定设施，开展损伤控制性复苏或手术稳定伤员，为后送争取时间。未来在与NPAs作战的美军伤员可能要到几天后才能得到确定性治疗，而开展医疗救治的医护人员在战术区也随时有生命危险。

美国国防部制定的救治规则和临床实践指南中针对小型前沿外科团队提出了专门的能力要求，即能够在没有补给的情况下对2至4名外科伤员进行手术，并在16至72小时内收治3至8名患者。此外，手术队应该能够在1小时内撤收并重新机动部署。根据UKRSOF在俄乌冲突期间的救治经验，小型前沿外科手术队需要有能力在48小时内开展10次损伤控制复苏或手术，并在没有补给的情况下在相同的时间收治多达15名危重病人。这大约是美国一家中型医院重症监护病房的收治能力。扩大前沿手术队的能力将使其机动性降低，难以重新部署。这就造成了一个明显的矛盾，一方面需要加强的前沿手术队的救治能力，另一方面又需要提升其机动性，使其能快速转移至更安全地点，并跟上不断机动的前线部队。

据乌克兰危机媒体中心报道，自冲突开始以来，乌克兰约有1 100个医疗设施遭到破坏或摧毁。因此，战区内的救治机构如战斗支援医院，可能需要完全建设在地下，需要在快速挖掘隧道和土方设备方面进行大量投资，目前这些设备都不具备快速部署到战场的能力。目前用混凝土墙和土障包围建筑物的做法仍然会使建筑物容易受到垂直攻击。可以考虑利用现有的反火箭、火炮、迫击炮（C-RAM）或其他防御系统来保护战区内关键军队医疗救治机构。而海上医疗后送平台则更容易成为对方打击目标，一个可行的解决方案是在任何邻近的陆地上建立“lillypad”医疗设施，就像美国太平洋部队在第二次世界大战中所做的那样，在前往日本的途中在马绍尔群岛和马里亚纳群岛上建造机场。

未来与NPAs作战，美军的医疗后送行动也更有可能受到缺乏有效通信的挑战。既往军事行动中，作战人员能够与医疗后送部队沟通，协调伤员后送与收治。在未来与实力相当对手作战过程中，对方有可能干扰美军通信使用的电子频谱。在乌克兰，收治伤员的医疗救治机构往往事先不知道从前线来的伤员受伤的性质或程度，因为担心俄罗斯拦截通信，然后攻击伤员收集点的地点。在未来美军医疗队应做好无通信沟通伤员信息的准备，可以在日常训练和模拟中演练无通信的想定场景情景。战时通信障碍还将影响到整个作战行动地区的医疗物资供应链。

6. 专业外科力量缺乏

在美国，每年有近1000名外科专业的住院医师完成培训从事普通外科工作。目前在美国有25000名普通外科医生，其中大约有4130名是创伤外科医生。这些外科医生可以成为一个足够的潜在战伤外科人员库，可以在未来大规模动员的战争中提供合格的创伤外科服务。然而，即使有这么多合格的外科医生，美军也很难在日常维持一支精通损伤控制手术、能够在接到通知后立即部署到前线作战区域的现成外科医生队伍。需要包括胸外科医生、神经外科医生、骨科医生、口腔颌面外科医生、耳鼻喉科医生、泌尿科医生、血管外科医生等在内各专业的外科医生来提供全面的战伤救治。而在乌克兰，能够处置战创伤的合格外科医生严重不足。

《柳叶刀》全球外科委员会(Lancet Commission on Global Surgery) 2014年收集的数据显示，乌克兰每10万人中有87名外科医生，但没有进一步按专业或活跃状态划分这一数字。由于缺乏足够的外科医生，乌克兰的任何执业外科医生，无论其培训或执业范围如何，都被动员参与乌方伤员的救治工作。美国外科医师学会(ACS)创与GSMSG合作，向乌克兰提供有关战创伤特定主题的教育和培训。截至2022年12月，GSMSG已为650多名乌克兰主治医生和住院医生举办了培训课程，并自战争开始以来与乌克兰外科医生一起参加了300多个手术室病例的实践培训。

三、未来与NPAs发生军事冲突特点与建议

既往非对称军事行动和与NPAs的军事冲突相比，存在以下不同：

在伤员发生及伤情方面：由于对方的精准打击武器系统，造成现有的个人防护装具防御能力降低，人员可能会被来自多个方向的武器击中；气压伤、TBI、多发伤、复合伤比例增加；
在救治机构与资源方面：由于对方武器打击范围较大，即使远离战斗前线百公里，开设的救治机构仍有遭到打击的可能；相关救治机构开设的投入将远超过既往（需要建设地下固定设施，为救治过程中遭受武器打击提供防护）；短时间内开展安全的海陆空医疗后送基本不可能，需要机动性强的前沿手术队在具有掩体的坚固设施中开展损伤控制复苏与手术。
救治能力建设方面：前沿外科手术队需要能够同时处理更多的伤员；延时救护应成为日常战伤救治培训中的一部分；在日常演练中应加入通信中断后医疗后送与救治的科目，医疗救治机构应能够在无伤员信息通知的情况下接受伤员。
卫勤指挥与战备方面：由于电子干扰可能影响到卫勤指挥与控制，医疗资源在战现场的调配与使用权应下放到实地作战一线。需要在地方医疗系统培养有能力的外科医生，以便未来冲突发生后快速动员。虽然在损伤控制复苏与手术方面，专业医生是否有限，但可以通过模块化的培训课程开展队伍建设。仍要坚持使用联合创伤登记系统，记录、分析相关救治数据，持续优化救治流程与技术方法。