策划 | 卫勤小组
近期，Military Medicine上刊登了一篇由来自北约各国及乌克兰军地战伤与急救专家合著的评论性文章，综述了在2022年以来俄乌冲突环境及条件下（俄罗斯在乌克兰境内大面积使用导弹、火炮等常规武器，且攻击时常波及医疗救治机构及医疗后送交通线路），乌克兰方面院前（抵达二级救治机构前）战伤救治的经验教训（共10条），梳理了院前救治、伤员医疗后送中存在的问题，重点讨论了止血、伤员复温（保温）、伤员疼痛管理、抗菌药物使用、批量伤员分类与评估、伤员运输固定等关键处置措施，并提出了通过伤员数据采集、汇总经验教训、调整救治原则与策略等一系列对策建议。（本文的经验总结来自乌克兰全境，自2022年2月起至2023年3月，历时13个月，涉及冲突集中地区的大量伤员案例。研究采用一种非系统和有条件的方法来收集伤员负伤点自救互救及一级至三级救治机构伤员救治的情况。）值得一提的是，本文作者分别来自：捷克布拉格全球卫生中心，英国东萨里郡急诊中心，乌克兰波尔塔瓦国立医科大学，乌克兰武装部队，乌克兰武装部队卫勤部队司令部，英国伦敦大学医学院外科部肿瘤科，美国加利福尼亚急救与部署医学部，美国新英格兰健康问题解决中心，乌克兰国立卫生健康大学，美国弗洛里达州迈阿密非传统医学研究有限公司，加拿大温哥华不列颠哥伦比亚大学医学院，纽约长老会布鲁克林卫理公会医院急诊科，美国宾夕法尼亚州比兹堡卡耐基梅隆大学，美国阿拉巴马大学伯明翰分校创伤与急救外科系。俄乌冲突的战伤救治引起了北约各国地方医学科研及医疗机构专家的关注，冲突波及大量平民，战伤救治工作的无论在管理组织策略还是在技术操作实施等方面，均值得深入研究与参考。
一、教训1：现场及人身安全（Scene Safety）
现场安全是院前救治的基础，救援人员只有在救援者没有成为伤者的情况下才能开展救治工作。近期军事冲突中，部分作战方使用致命武器系统，将医疗基础设施和人员作为高价值目标，威胁救援人员和现场安全。在全球反恐战争(GWoT)期间，包括北约和北约伙伴部队在内的所有军种都面临着反叛乱、不对称和非正规战争的挑战，战争法和交战规则受到了挑战，无视相关国际公约。在非常规及未来多域作战中，国际人道法以及人道主义、中立、公正和独立的核心人道主义原则受到前所未有的挑战，导致战斗人员、救援人员和弱势人群都出现伤亡率显著升高。救援医务人员可能随时面临来自远程和近程火炮、火箭弹、狙击手、无人机的攻击，这些武器可能会对传统个人防护装备保护的身体部位造成损伤，仅靠现代凯夫拉头盔、4级防护板和运输背心可能是不够的，作战人员和救援人员可能需要更多或不同的个人防护装备系统来在战场上保护自己，同时制定应急通信计划，并加强救援人员的行动安全。二、教训2：大规模伤员分类及伤员集中点（ Mass Casualty, Triage, and Casualty Collection Points）
在与同级对手的多领域作战、常规战争和混合战争中，目前尚缺乏适当的资源、培训及军事卫勤理论来应对大规模伤员。一级、二级救治机构部署越来越接近战斗区域，大规模（批量）伤员分类与后送存在较大困难，往往超过了该战区内军队医疗机构的救治能力。乌军伤员的制伤机制多为爆炸伤，由多次爆炸引起的复合伤、多发伤，军队医疗救治机构可能在24小时内接受多批次、伤情复杂的伤员，耗尽医疗资源，必须调整现有的分类方式与临床救治规范，才能实现最优的救治效果。虽然近年来乌克兰军方的医疗救治组织与技术有了很大发展，但是乌克兰军地双方都缺乏针对战术战术救治（TCCC）和延时救护（PFC）的系统培训，应通过系统培训来提高相关技术与能力，主要包括：
三、教训3：伤员评估（Patient Assessment）
无论是TCCC还是国际通行的军地救治指南，如国际创伤生命支持（ International Trauma Life Support）、院前创伤生命支持（ Prehospital Trauma Life Support）、高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support）等相关指南，均是从确认救治现场安全开始，并强调了初次及再次创伤评估在战创伤救治中的重要性，这些指南针对批量伤员均提出了系统的分类与标准化的救治流程与方法，降低批量伤员的伤亡率。实际上，高级生命支持只能在合理的基础生命支持完成之后启动，而延时救护也应当是在完成标准的战伤救治流程后进行。基础生命支持及初次创伤评估中所发现的细节对于研判是否发生威胁生命的创伤以及是否发生需要立即干预的继发性创伤都是十分关键的。弹药和火炮等杀伤武器造成伤员灾难性出血，包括胸部、腹部和盆腔出血，以及长骨损伤，需要进行标准化的高质量初次和再次评估。例如，腋下、颈部或腹股沟的小伤口如果没有活动性出血或其他损伤，可能会导致可预防的死亡。面对短时间内出现的批量伤员，需要更多的志愿救援人员、专业临床救治人员。应充分运用专业的院前培训组织和志愿者，加强了军、民的互操作性和交流。
四、止血带的使用（ Tourniquets）
相关文献明确指出，外周（peripheral）出血是战场上头号可预防的死亡原因。使用TCCC委员会批准的止血带及相关装置进行外周出血的及时自救互救可以挽救伤员生命，并减少可预防的发病率和死亡率。自2014年俄乌局部冲突以来，乌克兰军方在推广传播TCCC、强调止血带应用等方面取得了长足进步。因此，2023年乌方战士和志愿者使用止血带比例显著提升。遗憾的是，由于TCCC委员推荐的止血带及相关装置成本极高，一些乌克兰制造商和其他供应商向乌克兰提供了数万种替代止血带。然而，部分供应的止血带及装置是不合格的，甚至是不安全的。目前乌克兰地方医疗机构及救护车上，仍有部分配备的是2.5厘米宽的橡胶带，作为止血带的替代品。如果使用不当，有机橡胶的老化和脆性会使这种止血带失效。目前乌克兰已经开始生产自己的止血带，这种止血带更便宜（成本低），在乌克兰境内生产，更易获得。Dnipro II止血带、Sich止血带等都是初步取得良好效果的例子，这些止血带未来在经过止血效果的科学评估后，也可以为北约其他国家使用。决定使用止血带还是压力敷料需要经过临床培训，并具备一定的临床经验。同时掌握止血带与压力敷料转化的时机。此外，在医疗后送途中，还应考虑放置预防性或“临时”止血带，用于非灾难性肢体出血损伤。预防性止血带将尼龙搭扣带紧贴在患病肢体上，而无需收紧绞棒，允许动脉和静脉血流动(在没有灾难性出血的情况下)。在伤员后送过程中，一旦伤员突发大量出血，医务人员可以在狭小的空间内利用有限的资源迅速收紧绞棒止血。尽管战斗人员有充足的有效止血带，但止血带的使用操作与管理需要更详细的培训，让使用人员掌握止血带应用的临床指征，学会研判什么是灾难性和危及生命的出血，以及止血带使用后的转换，包括不断的评估和再评估。这些训练细节必须包括：止血带转换为压力敷料，更换更靠近受伤部位的止血带以尽量减少对组织的损害，将止血带移动到更靠近受伤部位等。不恰当的止血带临床应用和不经临床评估而长期使用止血带可大大加重损伤并提升可预防的伤亡率。止血带控制是一套在使用止血带后120分钟(2小时)内实施的综合措施，包括:在复苏或严重休克期间，不应操作已经有效放置的止血带。需要通过质量控制、采购、培训和最佳实践来解决乌克兰止血带使用中存在的问题。需要充足供应TCCC委员会批准的止血带，逐步淘汰不合标准和橡胶止血带等老式替代品，同时保证战场止血带使用的质量。全面和标准化的止血带应用、控制和预防性止血带培训至关重要。五、疼痛管理（Pain Management）
止痛（疼痛管理）在院前救治环节中尚存在较大的问题。TCCC指南中建议经验性使用芬太尼和氯胺酮的来进行止痛，尽管专业救治人员还可以使用吗啡、芬太尼和其他先进的疼痛治疗药物。但是，在乌克兰的院前急救中，无论是在民用还是军用环境中，止痛药物与技术的可获得性及使用原则均不一致。建议对开展院前救治的一、二级救治机构的疼痛管理进行统一规范，以确保伤员获得安全、有效和充分的疼痛管理。在部分乌克兰院前急救中，医务人员使用肌肉注射(IM)或静脉注射(IV)纳布啡（环丁甲羟二氢吗啡）缓解伤员疼痛，虽然它供应充分且价格合理，但其功效明显低于吗啡，并且其使用可导致呕吐，可能损害呼吸道。昂丹司琼等止吐药也可以广泛获得，但是目前已经报告了肌注及静脉制剂的短缺。在乌克兰所有东部和南部地区，吗啡等阿片剂和芬太尼等合成阿片剂以及氯胺酮等都已经发生了供应不足。此外，纳布啡作用效果不太理想，而且可以在纳布啡给药后的几个小时或几天内减弱吗啡和芬太尼的作用。如果乌克兰卫生物资保障系统不能为战斗医务人员提供氯胺酮、吗啡或芬太尼，而只能提供纳布啡，那么尽管纳布啡的疗效不佳的风险，但在整个护理层级中继续使用纳布啡进行疼痛管理可能更好。另外，据报道，战地医务人员使用舌下含片或鼻喷芬太尼也有效，尽管在乌克兰的院前环境中不容易获得。在镇痛药供应充足的地区仍然缺乏临床管理，因此救援人员难以根据最佳临床实践指南安全、有效地进行镇痛，诸多多发伤伤员未得到有效的疼痛管理。乌方一、二级救治机构通常会配备用于损伤控制性复苏及手术的镇痛、麻醉药品。当药品供应不足和伤员数量增加时，只能使用γ-羟基丁酸盐（术中麻醉）、丙泊酚（后送途中麻醉）和其他一些不含止痛成分的麻醉药物。这些替代品的使用主要是由于镇痛药的短缺或不熟悉治疗规范，使伤员没有按照临床治疗规范开展疼痛管理。建议未来对各级救治阶梯的医务人员开展疼痛管理培训（包括救治及后送阶段），并及时供应充足的镇痛药品，包括静脉/肌注和鼻腔给药的芬太尼、氯胺酮和吗啡，以及其他新的治疗方法。
未完待续......
