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译者：徒岛、Oliver；本期编辑：希叶先生；审校：Rachel
目 的 ：近20年来，战伤疼痛管理发生了明显变化。虽然长期以来吗啡都是战时疼痛治疗的首选，但随着芬太尼和氯胺酮的出现，吗啡的使用逐渐减少，不同药物对循环或心理上的影响并不相同。通过了解院前疼痛管理的模式，可以更好的改进战伤救治。
方 法 ：回顾性分析2005-2018 年美军在阿富汗战争中创伤登记系统里的2402例伤员院前疼痛治疗用药记录，分析接受疼痛治疗和使用不同药物的比例，进一步进行亚组分析比较不同药物使用占比在不同隶属关系伤员中存在的差异。
结 果 ：接受疼痛治疗的伤员比例从2005年的0上升到2018年的70.6%。阿富汗伤员疼痛治疗的比例最高(53.0%)，而美军(31.9%)、平民/其他(23.3%)和非美军(19.3%)较低。2012年，芬太尼的使用频率超过了吗啡，使用氯胺酮伤员的年龄(30岁)高于芬太尼(26岁)或非甾体抗炎药(23岁)。而药物使用占比的亚组分析中，阿富汗与非阿富汗伤员相比，氯胺酮使用的优势比为1.84(95%CI，1.30-2.61)。
结 论 ：不同隶属关系伤员院前疼痛治疗存在差异，表明有进一步改进院前疼痛管理的医学证据。二级救治机构之前开展疼痛治疗的伤员比例普遍增加，反映了对战伤救治中疼痛管理的进步，但目前的战伤数据不包括任何标准化的疼痛评估。
21世纪最初的20年里，战时疼痛管理与反恐一样发生了明显的进步。虽然已经明确吗啡在失血性休克期间循环和呼吸抑制的副作用，但自克里米亚战争以来，吗啡一直是战时疼痛治疗的主要药物，在伊拉克和阿富汗的大部分冲突中也是如此。TCCC在2014年对疼痛治疗药物的选择进行了修订，除了选择吗啡（仅限静脉和骨内途径）外，还推荐芬太尼锭剂（棒棒糖）或静脉用氯胺酮(适用于休克或有休克风险的伤员)；这些指南涵盖了在现场及后送中的疼痛管理。
早期创伤镇痛是人文关怀的一部分，但一些研究发现接受任何一种院前镇痛的伤员的比例均较低。阿片类镇痛（如吗啡和芬太尼）已被证明可以减少心理相关并发症；氯胺酮对心理影响的结果不一致，可能是由于其在更严重的伤员中使用。对民用院前镇痛药的使用进行了评估，发现氯胺酮及其在过去十年中使用的增加。与阿片类药物使用情况的比较，这种增加可能与自发性呼吸、收缩期血液微小变化和到达医院疼痛评分的降低有关。然而，选择镇痛策略将影响到战伤救治效果，随着潜在的战斗力恢复，适当的镇痛成为战士未来所关注的问题。未来作战情况下，快速进行伤员后送的面临巨大挑战，最大限度地减少医源性复苏的负担成为优先事项，从而引起对镇痛效果和模式选择的重视。最后，从伦理的角度来看，医疗提供者有责任最大限度地提高任何干预的效益风险比；由于镇痛药在血流动力学和心理影响上不同，需要通过研究梳理不同类型人员的用药特点与规律。医疗救治包括四个阶梯（Role）。Role1最接近受伤点，是在火线救治后，在初次后送期间和/或在小型/有限的救护站进行救治。Role2具有野战医院的部分医疗作用（例如，基本的放射学和实验室检查），但它占地面积较小，机动性强，而且相对接近初始损伤位置，医疗救治能力有时会随着损伤控制手术能力的加强而增强。Role3占地面积更大，机动性不足，并提供了较多的医院能力（例如,重症监护、亚专科手术和先进的成像技术），但后送到Role3可能需要几个小时。Role4是通常是在一个永久性建筑中的远程医疗设施（后方医院）。考虑到在战斗中或战斗附近的医疗救治的性质，Role2前的医疗救治往往不会被详细记录。以前使用院前创伤登记处的研究表明存在军事院前镇痛的使用，但通常样本量较小，最近一项使用国防部创伤登记处（Department of Defense Trauma Registry，DoDTR）的更大规模的研究，依赖于已知的院前文件，但在质量和文件合集方面有所限制。将院前文件与DoDTR联系起来，使用军队最全面的数据库来更密切地研究这一关键但模糊的伤亡医疗救治领域，这些数据为研究院前镇痛的某些领域提供了支持。既往研究表明，在作战行动中，院前气道管理操作不一致；其他临床方面是否存在类似的不一致性有待进一步研究，另一项回顾性分析表明镇痛应用存在不一致性。在当前的分析中，研究试图确定随着时间的推移接受镇痛管理的伤员比例，以及可能存在的群体差异（假设在调整相关因素后，群体将显示出接受镇痛的差异）。DoDTR，由联合创伤系统（Joint Trauma System）管理（以前被称为联合战区创伤登记处，Joint Theater Trauma Registry），纳入了在军事设施或前方手术团队治疗的伤员的创伤数据的总和，包括战伤和非战斗伤害，共计超过80,000名的创伤伤员。联合创伤系统的工作人员最初仅限于在Role3设施治疗的患者，随着时间的推移，他们越来越多地整合院前和途中医疗文件，追溯更更接近致伤点的医疗记录方案。
本研究特别关注从致伤点运输到Role2医疗设施时的疼痛管理。鉴于Role2医疗设施的救治能力（例如,实验室、放射学，有时还有外科医生），只有在Role2到达之前提供的医疗救治才被视为“院前”。Role2的设施治疗美国军队人员、非美国军队和东道国的平民。从2005年10月1日至2018年6月5日，在阿富汗的Role2设施接受治疗的所有伤员都纳入研究。纳入标准：（1）6个损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）身体部位中任何一个简易创伤评分（abbreviated injury scale，AIS）评分大于1的患者；（2）后送时间小于或等于1天的患者。伤员的数据统计数据包括年龄、性别和隶属关系，分别是阿富汗部队（Afghanistan forces ，AFG），美国部队（U.S. military，USM），非美国部队（non-U.S. coalition military，NUSM），联军，或平民/其他（civilian/other，C/O）。患者损伤特征包括损伤分类（战斗与非战斗损伤）、损伤类型（穿透性、钝性、烧伤或其他）、ISS和ISS身体每个区域（头部或颈部、面部、胸部、腹部或盆腔内容物、四肢或骨盆带和外/皮肤）的最大AIS。ISS的计算是使用三个独立的ISS身体区域的三个最高AIS得分的平方和。在院前环境中采集的生命体征（体温、脉搏、呼吸频率、收缩压、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷量表[Glasgow coma scale，GCS]和休克指数）。以及伤员从Role2设施出院后的状态。在初步分析中，对接受疼痛管理的伤员进行分层分析。疼痛管理包括患者的医疗记录在致伤点、Role1或转移到Role2时使用镇痛剂、麻痹剂或镇静剂。记录的分析包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、芬太尼、氯胺酮、硫酸吗啡、氢可酮、氢吗啡酮、羟考酮和曲马多。NSAIDs包括乙酰水杨酸、“战斗药包”（战斗伤口药物包，其中包含美洛昔康和对乙酰氨基酚，以及抗生素莫西沙星），双氯芬酸、布洛芬、酮咯酸、美洛昔康和萘普生。麻醉剂包括罗库溴铵、琥珀酰胆碱和维库溴铵。镇静剂包括依托咪酯、异丙酚、劳拉西泮和咪达唑仑。纳入初步分析的患者，确定没有明确禁忌症的需要疼痛管理的患者，作为亚组1进行分析。院前生命体征（即休克指数≤1和GCS≥14）作为纳入亚组1的标准。按TCCC推荐的药物（非甾体抗炎药、芬太尼、氯胺酮和吗啡）进行分层，研究镇痛药物选择模式。将阿富汗伤员与非阿富汗伤员进行配对，纳入亚组2比较，分析氯胺酮使用频率：按创伤类型、年龄(≤18，19-30，31-40，>40岁)、ISS、院前需要疼痛管理以及休克风险进行分层对比分析。需要疼痛管理的定义为有关于呼吸道、稳定骨折、止血带或呼吸机的相关记录。休克风险定义为接受任何院前输血、>1L院前补液或院前休克指数≥0.9。采用描述性统计学方法。为了明确主要目标（即重点分析和亚组分析1），使用卡方检验确定了研究组之间的差异，Fisher精确检验和适当的方差分析检验；显著性设置为探索性分析（亚组分析2），采用多水平混合效应logistic回归；固定效应模型以氯胺酮作为因变量，患者隶属关系（阿富汗与否）作为自变量，但随机效应模型方程包括分层。作为敏感性分析，重复另一个logistic回归，但因变量改为使用氯胺酮或使用依托咪酯、异丙酚、芬太尼或吗啡，但作为接受这些其他药物的患者可能没有机会接受氯胺酮，这将使结果产生偏差。该分析使用SAS 9.4版本和Stata 15.1版本（StataCorp）进行。在2005年10月至2018年6月期间，DoDTR共记录了8134例符合纳入标准的创伤患者，其中2402例（29.5%）接受了有记录的院前镇痛治疗。伤亡人数的中位年龄为25岁（四分位数范围[IQR]21-30），大多为男性（7798[95.9%]）。记录的院前镇痛管理在国家所属组伤亡接受镇痛的比例不平衡（AFG53.0%[576/1087]，USM31.9%[912/2855]，C/O23.3%[615/2642]，NUSM19.3%[299/1550]），战斗损伤与非战斗损伤（31.0%[1979/6382]vs.25.0%[423/1692]），伤口类型（穿透33.4%[1721/5147]，钝伤22.3%[615/2761]，烧伤32.0%[66/206]）。记录在Role2之前或Role2时死亡的少数患者有镇痛记录（23.3%[87/374]，存活者为29.8%[5444/7759]）。而就全球ISS而言，接受镇痛的患者的中位数评分在统计学上更高（镇痛患者的中位数评分为13，未接受镇痛的患者为10）；对于各身体部位的AIS，接受镇痛的伤员和未接受镇痛的伤员之间的损伤严重程度没有统计学差异。在整个研究期间，接受有记录的止痛药物治疗的伤亡比例普遍增加（图1）。有9个（0.4%）的药物不良反应实例。
图1 2005年至2018年，在阿富汗被送往Role2医疗设施期间的疼痛管理发生率（n = 8,134）
在接受镇痛治疗的2402例伤员中，只有569例记录的院前生命体征符合亚组1的纳入/排除标准。在2006年之间2018年，58.7%（334/569）接受了有记录的院前镇痛治疗，按年计算的比例从41.7%到72.7%不等。吗啡是最常见的镇痛药（149/569例，26.2%），其次是芬太尼（139/569例，24.4%）。从2012年开始，芬太尼超过吗啡成为使用最多的药物。年龄上比较：30岁（氯胺酮）vs23岁(非甾体抗炎药)vs26岁(芬太尼)。AFG伤员使用氯胺酮的比例最高(13.9%)，USM为4.8%[13/270]，C/O为1.7%[2/118]，NUSM0.0%[0/66]），氯胺酮主要在2011年至2013年和2017年期间使用（图2）。AFG的伤员使用芬太尼治疗比其他人群多。
图2 2005年至2018年，在抵达阿富汗Role2医疗机构的伤亡人员中，TCCC推荐的药物的发生率（n = 569）（44/115,38.2%）。
在TCCC遵循上，AFG伤员在镇痛治疗中对于指南的依从性最好；这些伤员中只有22.6%(26/115)没有接受TCCC推荐的镇痛药物，而NUSM 40.9%(27/66)、USM 46.3%(125/270)、C/O 48.3%(57/118)，依从性偏低；在伤型上：烧伤(81.8%)对TCCC依从性最高，其次是穿透性损伤61.3%(223/364)和钝性伤52.6%(102/194)。疼痛治疗时，芬太尼多是联合用药(62.5%)，常与镇静药物联合使用(61.5%)。在休克指数、脉搏、收缩压、呼吸频率、血氧饱和度、体温或GCS方面，TCCC推荐疼痛管理药物对比差异无统计学意义。然而，在该亚组中，AFG伤员只有22.6%（26/115）没有使用TCCC推荐的镇痛药物，相比之下，NUSM为40.9%（27/66）、USM为46.3%（125/270）或C/O为48.3%（57/118）。在这组11例烧伤伤亡中，9例接受了TCCC镇痛（81.8%），61.3%（223/364）的穿透伤患者和52.6%（102/194）的钝器伤患者接受了TCCC推荐的镇痛药物。在这个院前休克指数较低、GCS评分较高的亚组中，只有2例记录的药物不良反应（0.4%），最终只有4例死亡（2.3%）。使用麻醉药物时，芬太尼多数为联合用药（62.5%[20/32]），芬太尼也经常与镇静药物联合用药（61.5%[48/78]）。在这些队列中，那些院前数据提示镇痛指征无明确禁忌症，TCCC镇痛药物在休克指数、脉搏、收缩压、呼吸频率、氧饱和度、温度、GCS等方面差异无统计学意义。762名伤员符合要求进行配对纳入亚组2分析，氯胺酮的使用与伤员的隶属关系有统计学意义(P=.001)，使用氯胺酮的OR为1.84(95%CI，1.30-2.61)。在敏感性分析中，氯胺酮或其他用药(依托咪酯、异丙酚、芬太尼或吗啡)与伤员隶属关系的相关性仍有统计学意义(P<.001)。AFG伤员与非AFG伤员相比，使用氯胺酮的OR为2.60(95%CI，1.73-3.89)。对战时院前疼痛管理的分析表明，只有29.5%的伤员在整个研究期间接受了院前疼痛治疗。伤员接受某种院前疼痛治疗的比例从2005年的0至在2018年上升到70.6%的高水平。从2010年到2012年，这一比例从9.3%迅速上升到67.6%。这一趋势说明了在改善院前记录和院前疼痛管理的双重努力。为了明确评估院前疼痛管理，消除数据缺失及排除TCCC的影响，研究定义了“稳定伤员”，在这组伤员中，接受院前疼痛治疗的比例为58.7%，显著高于Maddry等人(8.7%)或Kotwal等人之前报告的比例(16.4%)，略高于Robinson(53%)，2011年的一份研究表明54%的伤员接受了院前疼痛治疗。从战争初始就保持高质量的院前记录，将有利于提高用于伤员救治的研究和指南的制定，如自动化院前生命体征的采集。
如上所述，很难明确战救指南依从性不一致的原因，出现这种差异可能是多因素的：如文化差异、语言障碍等。2004年的一项研究描述了语言障碍和文化差异可能导致激进和不必要的医疗决策，Hewes 2018年的研究揭示了疼痛管理存在种族差异。部分美军或其军事盟友没有使用氯胺酮，原因是救援人员可以准确评估伤员的疼痛水平并制定救治目标。
AFG接受氯胺酮的几率几乎是非AFG的两倍，并且在敏感性分析中很稳健，这表明这种现象是真实的。如果存在，应该在指南层面上探索其理论基础，因为除了长期以来的血流动力学问题外，从心理学的角度来看，并非所有的院前镇痛都是相同的。可能存在因为语言障碍和文化差异，TCCC提供者无意中错误地将AFG战斗受伤者的疼痛水平判定为高于类似受伤者的美国军人、或者说英语的非美国人。战伤救治需要采取更积极的镇痛治疗策略。目前和以前的TCCC指南模糊地将疼痛水平描述为各种镇痛方式的适应症，但没有一个有效的疼痛量表作为患者评估的组成部分。未来的TCCC可能考虑增加标准化疼痛量表工具，如视觉模拟量表（visual analog scale）或数字评级量表（numerical rating scale），与当前的美国保持一致。对长期冲突的进一步考虑可能包括文化考虑和评估高频率非英语战斗伤亡的语言障碍工具。
这是一项回顾性研究，使用的数据在战伤救治的早期阶段可能存在不一致的情况，DoDTR还没有所有时期的统一的院前数据。伤情严重程度、所提供的医疗救治、后送时间和文件质量之间差异可能造成难以解释的偏差，可能有一部分伤员接受了未经记录的镇痛，有的伤员也可能接受了非美军的镇痛治疗。阿富汗本土独特的培训和习俗可能影响疼痛治疗模式。对于未来多领域、大规模的作战行动，疼痛管理对作战人员持续作战能力的影响将变得至关重要。在与阿富汗作战争的数据中，关于疼痛管理存在几个系统性差异。研究再次观察到在院前环境中为不同患者群体提供的救治的异质性，这些现象值得进一步研究。最佳的疼痛治疗方案可能是在TCCC中一个标准化的疼痛评分与非战时院前标准保持一致。院前数据普遍丢失仍然是军事伤亡回顾性研究的一个问题；生命体征的自动化采集将引领战伤救治和研究的巨大进步。对战时院前疼痛治疗给药趋势的分析可以改善疼痛管理研究、培训和救治指南。
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译者：徒岛、Oliver；本期编辑：希叶先生；审校：Rachel
图1 2005年至2018年，在阿富汗被送往Role2医疗设施期间的疼痛管理发生率（n = 8,134）
图2 2005年至2018年，在抵达阿富汗Role2医疗机构的伤亡人员中，TCCC推荐的药物的发生率（n = 569）（44/115,38.2%）。
