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TCCC：战场上拯救生命的20年

创建时间：2024-09-10

摘要

20年前，第一篇战术战伤救治(TCCC)文章——《特种作战的战术战伤救治》发表在《军事医学》杂志上。由于TCCC本质上是一套为战场运用而定制的基于最佳实践的院前创伤救护指南，一个特别关注军事医学的期刊（《军事医学》杂志），对于将TCCC介绍给美国军方发挥了巨大的益处。在随后的二十年中，经历了美国历史上持续时间最长的武装冲突，随着院前创伤救护证据基石的不断扩大和卫生兵、医护兵、伞降救援兵等用户人群的持续反馈，TCCC得以实现稳步发展。TCCC在战场创伤救护发展方面发挥了重要引导作用，如积极使用止血带和止血敷料来控制危及生命的大出血；改进失血性休克伤员的液体复苏技术；更多地强调气道定位和外科气道来管理创伤气道；更快、更安全和更有效的战场镇痛；在需要时尽可能使用骨髓输液；战场抗生素应用；以及将适宜的医疗救治技术与良好的分队战术相结合。在《军事医学》的持续援助下，这些进展和支持这些进展的证据基础已提交给了TCCC的受益人群。当前，也就是TCCC面世20年后，在那些全员接受TCCC培训的军事单位中，TCCC已被证明在减少可预防战斗死亡方面取得了前所未有的成功。基于此，TCCC已成为美国军方及其盟国军队的战场创伤救护标准。战术战伤救治委员会和联合创伤系统通过与地方创伤救治体系密切合作，联合组织开展了“哈特福德共识”、“白宫停止流血运动”等一系列活动举措，并开发了全国急救医学技术人员协会的课程，以确保军方在战场上开创的院前创伤救护研究及时进展转化为美国街头急救的常规技术。频繁发生的枪击事件、恐怖主义爆炸事件以及机动车辆事故和犯罪暴力造成的日常创伤为地方部门创造了挽救更多生命的可能性。与国防部联合创伤系统的其他部门一样，TCCC委员会和TCCC工作组已被确认为国家资源，并将在任何有改进机会时，持续寻求战场创伤救护方面的最佳实践和进展突破。

TCCC的出现背景

20世纪90年代初，在军事院前创伤救护中发现一个惊人的悖论，这首次揭示了开展战术战伤救治（TCCC）的必要性。据记录，大出血是美军在越南战斗人员可预防死亡的主要原因。在Maughon的研究中，四肢出血死亡总战斗死亡人数的7.4%。按照在调查研究的2600人的人中有193人死于大出血，那么美国军队在越南战争中的46233例总死亡人数中，可预防大出血死亡者预计为3421人，这是一个惊人的数字。在越南冲突期间，美国军方既没有国防部创伤登记处，也没有一个正常运作的创伤系统，因此没有人在追踪战争期间死于大出血的可预防死亡人数，也没有人及时采取纠正行动；即使在越南敌对行动结束后，军队仍然没有采取改正行动，尽管Maughon和Bellamy的文章中记录了大量可能可预防的死亡。

只要止血带迅速应用，且出血部位适合使用肢体止血带，那么设计良好的止血带无疑可以阻止肢体出血，进而防止因这一原因而丧失生命。尽管如此，1992年在军队和地方院前创伤救护课程中，止血带的使用都受到强烈反对，因为担心止血带会对四肢造成缺血性损伤。在这一争论中完全被忽略的事实是，止血带在骨科手术过程中经常使用，只要止血带的应用时间限制在可接受的规范范围内，在这种情况下就不会持续缺血损伤。因此，1992年对止血带使用的厌恶既不是基于证据，也不是基于逻辑，但它几乎是普遍的，其结果是超过3000名美国士兵可能为这一错误在越南战场中付出了代价。

1992年，海军特种作战生物医学研究项目认识到在院前创伤救护中的这一方面是错误的，认为需要重新审查，随后对有关文献的审查表明，当时实行的院前创伤救护还有许多其他内容，但没有得到现有证据的充分支持----液体复苏、穿透创伤的脊柱固定、战场镇痛、院前心肺复苏和创伤气道的管理。此外，当时的大多数特种作战医务人员都被教导要做静脉切断、心包穿刺术和胸腔造口术，尽管缺乏证据证明这些手术是由战场上的医务人员进行的。因此，海军开展了一项研究工作，系统地审查当时正在实施的战场创伤救护内容，并提出改进建议。这一项目是海军特种作战部队司令部和美军三军联合医科大学发起的，后来扩大到美军所有的特种作战部队。

除了彻底重新审视院前创伤救护建议的证据基础外，所有新提出的干预措施都是在战场严酷混乱的背景下考虑的。在这种情况下，还必须重视防止更多的伤亡和完成本级战斗任务。

战场上的具体因素包括：(1)敌人在提供救护时可能会主动向你开枪，这就要求有选择地迅速提供救护；(2)干预措施应重点关注可预防的死亡的主要原因，即“大出血、气道阻塞和张力性气胸”；(3)后送时间可能比城市紧急医疗服务（EMS）系统中要长得多；(4)作战医务人员受过良好的训练，但在地面部队服役的人员往往比平民急救医务人员少得多的创伤救护经验；(5)在一次事件中往往有多人伤亡；(6)作战医务人员可能需要在具有挑战性的环境（如沙漠、山区、水和夜间作业）中救护伤员，要求必须有一个周密行动计划。

此外，由于战场创伤救护将由战斗医务人员提供，陆军战斗卫生兵、海军医护兵和空军战术紧急救援人员的加入对于重新评估战场创伤救护标准至关重要，并将其实战经验转化为宝贵建议。在这一过程结束时，最初的TCCC指南草案已发送给来自外科、急诊医学和危重救护专业的26位专家，并酌情考虑和纳入了他们的反馈意见。因此，1996年发表在军事医学上的文章包含了一套独特的院前创伤救护指南，将适宜的临床医学与良好的分队战术尽可能地结合起来。

TCCC起源和开始

在1996年《特种作战中的战术战伤救治》文章发表后不久，“战术战伤救治（TCCC）”的概念被提交给当时担任联合参谋部军医主任 Les Berger。他随后安排将这些概念摘要提交给国防部高级军事医疗咨询委员会和国防医疗监督委员会。这两个机构对所提供的信息普遍作出了有利的反应，但通报中没有提出具体的行动计划。

随后，在一系列军队和地方医学会议上提出了TCCC最初的指导方针，以及相关新概念，并从各种参会人员那里获得关于这些建议的反馈。Mabry概述了试图改变美国战场创伤救护面临的内在挑战。虽然最初的一系列介绍反响良好，且没有发现TCCC建议中的任何重大概念错误，但是迟迟没有在国防部层面来持续推动改进院前战斗伤员救护实践。

基于此，一项自下而上逐个单位推广的方案计划正式开启。TCCC小组向海军特种作战司令部司令、海军少将汤姆·理查兹作了简要汇报，理查兹于1997年批准了TCCC在新南威尔士州部队试点使用的授权。TCCC随后被第75游骑兵团、陆军特种作战部队和空军伞降救援队的领导所了解和知晓。在阿富汗战争开始时，这些部队和其他一些干预突破创新的部队是TCCC的唯一使用者。

TCCC委员会和TCCC工作组

TCCC委员会（CoTCCC）是负责1996年原始版TCCC指南后续更新进展的研究小组。TCCC原始文章指出，必须建立一个基于实践经验、新证据和新技术等的TCCC指南更新流程。随着2001年10月阿富汗爆发敌对行动，这一需求变得更加紧迫。紧接着2003年美国发动伊拉克战争，产生了相对稳定的伤员流信息，需要进行收集，评估，处理和采取纠正行动。此外，在战争初期，军队普遍意识到在战斗中存在着可预防死亡事件，这给此项工作进一步增加了紧迫性。

CoTCCC是由美国特种作战司令部（USSOCOM）作为医学研究工作而首次资助的。经过Doug Freer上校和Stephen Giebner上校的努力，CoTCCC于2001年在海军作战医学研究所成立。CoTCCC的成员开始都是临时志愿者，除了履行军事或政府雇员或者其他职责外，他们还履行委员会成员的职责。其成员包括创伤外科医师，急诊医学医师，作战分队医师和医助以及战斗医学教育者。此外，至关重要的是，该小组还包括一线战斗医疗提供者。根据传统约定和宪章要求，在CoTCCC的成员构成中，应包括不少于总人数30％的一线战斗卫生兵，涵盖现役或已退役的陆军战斗卫生兵、海军医护兵或空军伞降救援队人员。作为美国所有武装部队的代表，42名CoTCCC成员都要求具有参加作战行动部署经历。此外，国家创伤救护领域的顶级专家，例如前美国外科医生理查德·卡莫纳（Richard Carmona）和美国外伤学院外科学委员会前主席戴维·霍伊特（David Hoyt），都曾作为CoTCCC成员，并贡献了自己的宝贵时间和专业知识。

2007年，在时任国防部负责卫生事务的助理国防部长埃伦·恩布里(Ellen Embry)指示下，CoTCCC被移至国防卫生理事会（the Defense Health Board）；CoTCCC随后在2013年由负责人员和战备工作的国防部副部长移至联合创伤系统(JTS)。JTS位于美国陆军外科研究所，尽管位于陆军司令部，JTS目前是国防部创伤救护的主要研究机构，并为美国军队的所有军种以及各战区作战司令部提供创伤救护建议。实践经验表明，JTS显然是CoTCCC发挥最佳作用的合适场所。

正是通过CoTCCC及其合作伙伴的同盟成员，机构间合作伙伴以及各种军事组织的不懈努力，这些成员共同组成了TCCC工作组。随着新的医疗救治技术不断面世，以及在14年的战争中不断获取经验教训，TCCC指南得以保持定期更新发展。

CoTCCC通过多种方式传达其在战场创伤救护方面的建议，以满足各种需求。TCCC指南以大纲形式介绍了TCCC的基础。TCCC课程旨在以适合培训战术一线医疗提供者的格式要求传达TCCC的要素。《院前创伤生命支持（PHTLS）》教科书中的TCCC章节介绍了支持当前TCCC建议的证据基础。通过在《特种作战医学》杂志上为TCCC指南的每一个新变化发表一份立场文件，实现对TCCC知识内容的实时更新补充。该系列文章（目前共有11篇文章）对每个TCCC新建议进行了深入的讨论，并扩展了对该变更的证据基础的审查。由于特种作战医学》杂志已收录在《医学文献索引（Index Medicus）》中，因此该杂志上发表的TCCC知识点变更论文成为医学文献的永久组成部分。

TCCC的临床进展

自从最初的TCCC指南发布以来，TCCC推荐的干预措施的演变已在上述立场文件和其他出版物中充分记载，而当前TCCC指南的证据基础将不在本文中介绍。值得注意的是，当前的TCCC方法包括每月一次的PUBMED搜索，重点是在院前环境中使用的战创伤救护干预措施。因此，上述出版物中提出的证据既包括军队部门也涵盖地方部门的研究成果。表1总结了1992年（在TCCC之前）当时战场创伤救护的最新状况。表2显示了当前TCCC指南中的建议。读者会注意到，这两套建议间有着天壤之别，这表明通过TCCC最佳实践指南开发方法，院前创伤救护已取得长远的发展。

表1 1992年当时战场创伤救护要点

表2 2016年战术战伤救治要点

改变战场创伤救护的文化

在过去的20年中，数百人在将TCCC从文献出版物转移到军事医学实践中发挥了关键作用。Norman McSwain博士是1998年将TCCC与《院前创伤生命支持（PHTLS）》教材建立联系的第一人。PHTLS与美国国家紧急医疗技术员协会（NAEMT）和美国外科医师学会创伤委员会有着密切合作。将TCCC纳入PHTLS教材的第4版是其迈向军事医学主流的第一步，突破了以往仅局限在几个特种作战部队的局面。现在，PHILS军事教程第八版中已有13个TCCC章节。这些章节内容主要由CoTCCC负责起草编写，已退休的海军上校同时也是CoTCCC的第一任主席Stephen Giebner博士负责维护。McSwain博士作为CoTCCC重要成员，已经参与超过十年，且他在地方创伤组织中对TCCC的坚定支持，以及民用转化方面发挥了重要作用，因其在改善战场创伤救护方面的贡献而受到联合创伤治疗委员会（USSOCOM）和CoTCCC的荣誉嘉奖。

在担任美国陆军外科研究所(USAISR)指挥官和陆军外科医生总创伤顾问的时候，约翰·霍尔科姆上校（John Holcomb）领导了一个由USSOCOM、USAISR和武装部队医疗检查系统构成的团队，通过调查发现可预防战斗死亡仍然具有较高的发生率，即使在精锐的特种作战部队中也存在类似情况。

这项工作以及USAISR随后对商用止血带和止血敷料的评估，极大促成了美军特种作战部队司令部（USSOCOM）为所有特种作战部队进行TCCC培训和急救器材配备，以及美国中央司令部指示所有部署到阿富汗和伊拉克的美军士兵都必须配备止血带和止血敷料。随后，USAISR还通过一项TCCC过渡实施计划，加快了部署美军特种作战部队的装备和培训。该项目由特种作战部队司令部Dom Greydanus领导，在部队从作战行动中返回后，获得了用户反馈，为TCCC干预的成功提供了早期文件。通常很难确定TCCC的哪些要素能够拯救生命，但止血带是个例外。JohnKragh上校军医是巴格达IbnSina医院的整形外科医生，他记录了在他的医院里，在6个月的时间里，通过止血带挽救了31条生命。根据美国在伊拉克和阿富汗的伤亡人数推断，截至2008年，在最近的冲突中预计有超过1000名美国军人在使用止血带的情况下获救，而肢体没有因止血带缺血而受损。克劳·克拉格（COLKragh）的发现无疑证实了TCCC最具争议的方面之一的救生益处，并有助于促进TCCC在整个美国军队中的接受度迅速扩大。

TCCC：长达14年的战争循证医学证据

TCCC在战场上取得成功的第一份公开报告由外科医生在《陆军医学部杂志（Army Medical Department Journal）》上发表，他所在的部队在伊拉克冲突开始时曾参加驱车前往巴格达的行动。关于止血带，作者指出:“止血带在火线条件下迅速有效地控制出血，以及使一些严重的肢体创伤(包括动脉出血)的士兵存活下来，直到他们最终能够到达前沿手术队(FST)接受紧急手术，起到了决定性的作用。”作者的结论是:“在OIF第一阶段行动中，卫生排采纳和实施了TCCC倡导的救治原则，结果取得了出乎意料的成功。”

六年后，Russ Kotwal上校和Harold Montgomery士官长等共同发表文章指出，第75游骑兵团通过开展基于全员TCCC培训的“游骑兵即刻响应（Ranger First Responder）”计划，实现了现代战争史上可预防战斗死亡的最低死亡率。陆军特种作战部队也对所属官兵进行了全面的TCCC培训，并在2008年的一份未发表的报告中指出，截止当时未发生1例可预防的战斗死亡。2011年Savage等发表文章报道，战场上加拿大军人的伤员存活率达到了历史最高水平，这主要归功于在TCCC中训练了所有战斗人员，而不仅仅是医务人员。Brian Eastridge上校等在其具有里程碑意义的2012年文章中，研究了2001年10月至2011年6月发生的所有4,596例美国军事战斗死亡的原因。其中包括：87％的与战斗有关的死亡发生在院前战术环境；这些死亡中有24％是可以预防的；大出血是战场上可预防的死亡的主要原因；TCCC在美国军方推荐使用止血带导致四肢出血死亡的发生率从战争初期的7.8％（与越南基本相同）下降到了2011年底的2.6％，因大出血死亡人数减少了67%。

在这一点上，积累的公开证据和战场经验已使得美国军方意识到，所有服役人员都应使用TCCC来照顾伤员。许多盟国也接受了这些概念，其中一些对推进和改进TCCC概念做出了重要贡献。

展望

通过军医和前线领导人、单位外科医生、有见地的研究人员的共同努力，以及数千名战斗医务人员、医护人员和PJs的英勇行动，美国军方重新定义了战场创伤救护。此外，非常重要的是，CoTCCC和TCCC工作组现在已经建立了一种方法，通过这种方法，国防部可以确保战场创伤救护实践是一个持续的学习过程，能够快速适应新的证据和战斗经验。

现在的挑战是维护军事医学为我们国家伤员所取得的进步。过去战争取得的医学进步在随后的和平间隔中已经丧失，而我们最近冲突中取得的进步也可能无法持续，除非采取明确步骤确保这些进步仍然是得到的教训，而不是成为失去的教训。

频繁发生的枪击事件、恐怖主义爆炸事件以及由机动车事故和犯罪暴力造成的日常创伤，都有可能通过在地方部门使用TCCC概念来拯救更多的生命。CoTCCC成员和联合创伤系统与民用创伤的同事通过在哈特福德共识、白宫停止流血运动等一系列活动中的密切合作,开发和发展基于TCCC的NAEMT课程,以确保军方在战场上首创的院前创伤救护的进展转化为美国街头的民间实践。在军事经验显示恰当的情况下，告知地方领导人并激发民用创伤救护的变化，这将带来新的挑战，新的相互作用和新的流程，而《军事医学》（将TCCC首次引入美国和盟军的期刊）将继续在这项工作中发挥关键作用。

参考资料：Butler.Two Decades of Saving Lives on the Battlefield: Tactical Combat Casualty Care Turns 20.MILITARY MEDICINE, 182, 3/4:e1563, 2017

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