卫勤小组：美军于2019年8月推出了针对普通官兵层面的TCCC ASM（all service member）课程，以替代美军该层面现有的急救课程。根据美国防部长要求，全体服役人员都要经受培训并且精通基本的TCCC救生技术。在2019年本栏目系列推文中，我们系统介绍了TCCC ASM课程全部内容。下面我们继续介绍下一个专题，针对战斗救生员（CLS）的培训课程。美军战斗救生员，类似我军卫生战士，或者兼职卫生兵，是介入单兵与卫生员之间的一个重要的过渡性救治力量。
伤员的命运往往掌握在第一施救者手中。现实情况中，第一施救者往往是其他战斗人员，而不是医务人员。因此，所有的服役人员都必须接受TCCC原则和应用的培训。基于院前急救的角色，TCCC培训范围主要包括四类人员，分别是所有服役人员（ASM，all service member）、战斗救生员（CLS，combat lifesaver）、医护兵/卫生员（combat medic/corpsman）以及卫生士官（combat paramedic）。其中，前两类人员均不是医务人员，后两类人员为医务人员。这四类人员所需技能的水平要求呈递增趋势。
战斗救生员在救护伤员以及在院前环境中挽救伤员生命方面都有着极为重要的作用。2020年1月，美军推出了针对战斗救生员的CLS（combatlifesaver） TCCC课程，该课程是介于ASM（all service member） TCCC与CM（combat medic）TCCC之间的一个中间课程。前者主要面向所有服役人员，侧重于TCCC基本原则和技能。后者主要面向医护兵，侧重于更高级的侵入式救治，需要更多的医学知识和技能。CLS TCCC课程以TCCC的基本原则和技能为基础，向非医务人员教授额外的救生干预措施，包括战术创伤评估、出血控制干预、气道和呼吸管理技术、救援拖拽/搬运技术、休克预防和治疗、烧伤、眼部损伤、夹板固定、疼痛管理、关键沟通和医疗文书实践。这样做是为了在缺乏医护兵的情况下，CLS能够在医护兵接手前或伤员后送到上级医疗机构前采取一些成熟的医用技能（尽管不是全部）以挽救伤员的生命。
下面，我们进入此次课程第一部分内容的学习，此部分主要讲授TCCC的原则和应用。请大家先看一段视频。该视频介绍了TCCC的起源和演变，以及它在挽救伤员生命并改善伤员存活率方面发挥的关键作用。
在CUF阶段：注意压制敌方火力可以尽量减少人员受伤的风险，并尽量减少先前受伤人员的额外伤害。
在TFC阶段：必须保持安全和态势意识，同时继续处理伤员和准备后送。
战斗救生员作为第一施救者的作用（Role 1，第Ⅰ级救治阶梯）：军事人员接受的第一次医疗救护是由Role 1提供的(也称为单位级医疗救护或自救、互救、战斗救生员和/或医护兵救护)。救护的作用包括：战伤急救；处理疾病和非战斗损伤(DNBI)或由敌人行动以外因素造成的人员能力退化。敌方火力
战术的考虑
环境的考虑
损伤类型
器材短缺情况
延迟到达更高水平的救治阶梯
第一施救者的培训和经验
TCCC侧重于识别和治疗战场上可预防性死亡的原因，这些原因包括：四肢大出血；交界性出血（胳膊或腿与躯干相连处，如腹股沟）；不可压迫性出血，如腹部枪伤；张力性气胸和气道问题。
TCCC从受伤点开始分为三个救护阶段。这些阶段与战斗和非战斗创伤场景有关：
1. 火线救护（Care Under Fire）或威胁下救护（Care UnderThreat）是在仍然存在主动威胁的情况下进行的救护。可用的医疗器材仅限于个人携带或在附近急救箱中找到的。在此阶段，大出血是唯一需要引起注意的医学优先事项，因为你正在积极应对潜在或持续的威胁。在此阶段，应当还击并寻找掩护，并进行快速决策：确认现场安全、识别和处理威胁生命的大出血、将伤员转移至安全处。2.战术区域救护是指一旦威胁被消除、或者现场安全、或者伤员已经离开了当前的威胁情况所提供的救护。在此阶段，应进行快速伤员评估。应评估/重新评估止血措施，并处理气道/呼吸问题。其他损伤，如烧伤、骨折、眼损伤和头部损伤应该被识别和治疗。医疗器材仍然有限。医务人员到达或撤离的时间可能根据战术情况等有很大不同。在此阶段，应当寻找掩护和隐藏。基本的处置计划为：保持战术态势感知、按要求对伤员进行分类、按MARCH-PAWS原则进行伤员评估。3.战术后送救护是在伤员被飞机、车辆或其他运输方式运送到更高级别的救治阶梯期间和之后提供的救护。在此阶段，需对未确认的危及生命的损伤进行更慎重的评估和治疗，包括：后送前程序以及持续的医疗文书记录。这一阶段需要更高级的TCCC训练。
切记：TCCC的目标和CLS的作用是快速评估伤员以识别和治疗可能危及生命的损伤，使他们存活足够长的时间以到达更高水平的救治阶梯。火线救护是指急救人员/CLS在敌方有效火力威胁下对伤员进行的救护。可用的医疗器材仅限于由个人或伤员携带的JFAK或CLS包。记住：一定要先使用伤者的JFAK。
火线救护的关键特征是伤员和急救人员仍然处于敌方火力下。任务不会因为有伤员就停止。大多数战场伤员情况需要迅速作出医疗和战术决定。在战斗环境中，伤员发生时不存在“暂停”的情况。好的药物有时会成为坏的战术。在错误的时间做正确的事情会让你和你的队友丧命，或者导致任务失败。初始行动的顺序将由战术情况决定。在敌人有效火力情况下，很少有时间进行伤员救护。压制敌方火力和获得火力优势应是首要任务，以尽量减少对其他人员的伤害风险，并在完成任务时尽量减少对伤员的额外伤害。人员可能需要协助还击，而不是停下来照顾伤员(包括仍能战斗的伤员)。受伤的军人如果暴露在敌人的火力下，应指示他们继续还击，尽可能快地转移到附近的掩体，并在可能的情况下进行自救。记住：不要让自己成为伤员！评估情况和风险。压制敌人火力并首先获得火力优势。与伤员进行沟通（还击、移动至掩体、自救），并在对火力下的伤员进行救护前制定下一步的计划。
在火线救护中，你的首要任务是识别并控制大出血，让你自己和伤员得到掩护并离开敌方火力。大出血可能是由伤口或肢体创伤性断肢引起的搏动性或持续性出血。如有需要，应立即使用止血带。大静脉或大动脉的损伤可能在几分钟内导致伤员休克或失血死亡。肢体(手臂或腿)出血是可预防性战斗死亡的主要原因。使用止血带止血对此类伤员的生存至关重要。永久性肢体皮肤、肌肉和血管损伤是罕见的(在常规外科手术过程中，止血带通常会留在原处几个小时)。及时使用止血带来控制危及生命的出血可以挽救生命，并可能使受伤的军人在等待进一步救护和后送期间继续战斗。必须对所有能够使用JFAK等器材的军人进行止血带使用方面的培训。请记住，在CUF阶段应用止血带时，你和伤员都面临着敌方火力威胁的严重危险。快速将止血带“高而紧”地放置在患肢上。非危及生命的出血治疗应推迟到战术区域救护阶段。战术区域救护是当急救员和伤员不再受到敌人火力的直接威胁时，由急救员/CLS进行的救护。这为更慎重的伤员评估和治疗提供了时间和相对安全性。TFC的伤员评估和管理采用一种称为“MARCH PAWS”的方法。大出血（Massive bleeding），气道（Airway），呼吸（Respiration/breathing），循环（ Circulation），低体温/头部损伤（Hypothermia/Head Injury ）和疼痛（Pain），抗生素（Antibiotics），伤口（Wounds），夹板固定（Splinting）。这对于记住如何系统地进行伤员评估和管理、确保及时发现和治疗危及生命的损伤、在战场上挽救生命和减少可预防性战斗死亡是很有帮助的。
战术区域救护的其他考虑因素：
战术区域救护的关键特征是伤员和急救人员不再处于有效的敌方火力下。然而，CLS必须在任何时候都要确保安全和态势感知，同时继续处理伤员并准备移交给医务人员/后送人员。
战术情况通常是不稳定的，可以迅速变化并随时恢复为CUF场景。可用的医疗器材仍然仅限于伤员（JFAK）、CLS和其他急救人员（JFAKs，单位战斗救生包）或医护兵携带的医疗器材。请记住，在使用你自己的药材之前，请先使用伤员JFAK内的药材。战术区域救护阶段为你提供更多的时间和相对更安全的医疗救护环境。你可能需要继续治疗，直到医务人员到达，然后帮助医务人员继续治疗和准备后送。预计的后送到下一个更高级别救治阶梯时间可能会根据战术情况而有所不同。CLS必须准备好与敌人重新交战并继续执行任务。医务人员将专注于伤员处理，因此你和单位领导必须进行协调，并根据处理情况请求后送工具。战术后送救护是指一旦伤员被飞机、地面车辆或其他后送平台救起后所进行的救护。它将继续早期护理阶段采取的对伤员的救护。
战术后送救护在许多方面与TFC相似。然而，后送平台上额外的医务人员和设备可能会在此伤员管理阶段提供更多的救护。“战术后送”包括伤员后送(CASEVAC)和医疗后送(MEDEVAC)。在后送过程中，非医疗急救人员或CLS不需要救护伤员。然而，如果需要救护，则适用在火线救护和战术区域救护中学习的方法（MARCHPAWS）和技能。TACEVAC的关键原则是，必须继续进行适当的评估和治疗监测，直到将伤员移交给医务人员或到达更高级别的救治阶梯。后送前的程序包括确保由急救人员或CLS在DD表1380 TCCC卡上记录CUF和TFC中进行的所有评估和救护。按照单位SOP使用9行格式的后送请求进行通信以启动MEDEVAC。9行MEDEVAC请求包括MIST（损伤机制、损伤、症状和治疗）报告。后送之前，必须固定好伤员、固定好物品（武器，设备等）、准备好担架和后送设备等。
TCCC的目标是：
1. 救护伤员；
2. 避免伤员进一步受伤；
3.完成作战任务。
TCCC的三个阶段是：
1.火线救护（掩护、还击、火力优势）
使用止血带对威胁生命的出血进行止血/移动至掩体
2.战术区域救护（掩护和隐蔽）
MARCH PAWS
准备后送（DD1380表格、9行MEDEVAC请求、MIST）
3.战术后送救护
继续监测和救护（其他医务人员/设备），直到移交给更高的救治阶梯
记得：
1.出血是可预防性院前战斗死亡的首要原因。
2.始终保持战术上的警惕并确保安全，否则你自己可能会成为伤员。
3.在DD1380表格上记录所有评估和救护。
