WMS实践指南：冻伤的预防和治疗

Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2014 Update

作者： McIntosh SE 等,  译者：杨雨辰

前言

2011年荒野医学协会(WMS)召集了一个专家小组，制定了一套冻伤预防和治疗的循证指南，以指导临床医生并传播有关这一临床护理领域最佳实践的知识。 我们提出了主要的预防和治疗模式，并对其在损伤（冻伤）管理中的作用提出了建议。 这种建议是根据所支持的证据的说服力以及每种方式的利益和风险或负担之间进行评级。 然后，我们为纳入这些建议的预防和管理提供了建议方法。

专家组是在犹他州帕克城举行的2010年WMS年度冬季会议上召集成立的。成员是基于他们的临床或研究经验进行选择的。相关文章通过MEDLINE数据库使用搜索词“冻伤、冻伤管理、院前冻伤治疗、院前冻伤管理、冻伤预防、冻伤急救治疗、冻伤急救”进行识别，并仅限使用英语搜索。对这些类别的研究进行了审查，并对证据说服力水平进行了评估。 专家组采用一致的方法对每种形式提出建议，并根据美国胸科医师学会（ACCP）临床指南中分级建议和证据说服力的强度的标准规定对每项建议进行分级（见在线ACCP补充表1）。本篇是《荒野与环境医学》出版的2011版原始指南的更新版本。

美国胸科医师学会（ACCP）临床指南中分级建议

1A: 强烈推荐，强力证据

1B: 强烈推荐，中等证据

1C: 强烈推荐，低水平证据

2A: 轻微推荐，强力证据

2B: 轻微推荐，中等证据

2C: 轻微推荐，低水平证据

 冻伤的病理生理学

冻伤可分为4个重叠的病理阶段:冻前期（预冻期）、冻融期、血管淤积期和晚期缺血期。冻前期（预冻期）包括组织冷却，伴随血管收缩和缺血，但不涉及实际的冰晶形成。神经元冷却和缺血产生感觉过敏或感觉异常。在冻融期，冰晶在细胞内(在速冻损伤期间)或细胞外(在较慢的冷冻期间)形成，导致蛋白和脂质紊乱、细胞电解质转移、细胞脱水、细胞膜溶解和细胞死亡。解冻过程可引起缺血再灌注损伤和炎症反应。在血管淤滞期，血管可在收缩和扩张之间变换; 血液可能从血管中泄漏或在血管内凝结。晚期缺血是由于进行性组织缺血和由血栓素A2、前列腺素F2A、缓激肽和组胺介导的一系列反应引起的梗死所致；小动脉和小静脉的间歇性血管收缩；继续再灌注损伤；大量的栓子流经微血管; 以及大血管内血栓的形成。微循环破坏是导致细胞死亡的主要因素。如果受伤组织解冻后再冷冻，冰晶造成的最初细胞损伤以及随后的解冻后过程会造成更严重伤害。

冻伤的分类

冻伤被分为4层或四个“程度”的损伤，经验上遵循热烧伤的分类方案。这些分类基于复温后的急性体征和高级成像。由于仍处于冷冻状态的组织是硬的，苍白的和感觉缺失的（麻醉的），因此在现场和复温前难以评估这些类别。在4层分类之后，建议使用另一种更适合现场使用的2层分类。

冻结伤与冻伤不同，但可能先于冻伤。冻结伤是一种皮肤表面不冷冻的冻伤，与暴露在外的皮肤（通常是脸颊、耳朵或鼻子）上的强烈血管收缩有关。冰晶以霜的形式出现在皮肤表面。根据定义，冰晶不会在组织中形成，也不会在冻结伤中造成组织丢失。用适当的衣服覆盖皮肤，直接接触皮肤使皮肤变暖，用双手捂住鼻子呼吸，或使保护皮肤不受自然因素影响之后，麻木感和皮肤苍白会迅速消失。无长期损害发生。冻结伤信号的出现标志着冻伤即可能发生，应立即采取适当措施防止冻伤的发生。

一级冻伤表现为麻木和红斑。在损伤部位出现白色或黄色、坚硬、微隆起的斑块。无大组织梗死发生;可能有轻微的表皮脱落。轻度水肿很常见。

二级冻伤导致面部皮肤产生水泡；水泡中有透明或乳白色液体，周围有红斑和水肿。.

三级冻伤产生更深的出血性水泡，表明损伤已扩展至网状真皮和真皮血管丛下方。    

四级冻伤完全穿过真皮，累及相对无血管的皮下组织，坏死延伸至肌肉和骨骼。

为了简化分类，在自发或正式复温后但在成像之前，我们赞成以下2层分类方案：

• 浅表冻伤-没有或轻微的预期组织缺失，对应1度和2度损伤

• 深度冻伤-深层损伤和预期组织缺失，对应3度和4度损伤

单侧肢体冻伤的严重程度可能不同

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预  防

“预防胜于治疗”这句格言对冻伤尤其适用，冻伤通常是可以预防的，但往往不能通过治疗加以改善。冻伤的风险也可能与潜在的医疗问题有关，预防必须同时解决环境和健康方面的问题。当组织热损失超过局部组织灌注以阻止软组织冻结(血流热的1/4)的能力时，即发生冻伤。必须保证充分的灌注和减少热损失，以防止冻伤。

维护周边灌注

确保局部组织灌注的预防措施包括：

1）保持足够的核心温度和身体水合作用；

2）尽量减少已知疾病或药物和可能减少灌注的药物的影响；

3）覆盖所有皮肤和头皮以避免血管收缩；

4）尽量减少血液流动的限制，如紧身衣，鞋类、或静止不动。

5）确保足够的营养；

6）在严重缺氧条件下（如大于7500米）使用补充氧气。

推荐等级：1C.

 锻炼

运动是维持外周血灌注的一种特殊方法，它能提高冷诱导外周血舒张的水平和频率。在一项小型研究中，运动导致58%的试验对象脚趾周围血管扩张，而没有运动的对照组只有28%。另一项研究显示，锻炼时手部的热反应增强。通过运动来增加热量会导致疲惫，然而，当身体崩溃时，全身热量会大量流失。认识到这一点，锻炼及其相关的核心和周边温度的升高可以预防冻伤。

推荐等级:1 B。

 防寒

应采取措施尽量减少组织暴露于寒冷中。这些措施包括：

1）避免有冻伤风险的环境条件，特别是低于-15°C,即使风速较低; 

2)  保护皮肤免受湿气、风和寒冷侵袭；

3) 避免出汗或四肢潮湿；

4) 适当分层衣物，增加隔热和皮肤保护;

5) 确保对不断变化的环境条件作出适当的行为反应(例如，不受药物、酒精或极度低氧血症的影响);

6）使用化学手脚暖器和电脚暖器来保持周围的温度（注意：暖器在启动前应接近体温，不得直接放在皮肤上，在靴子内使用时也不能收缩血流循环）；

7）如果个人感到四肢麻木或疼痛，或担心可能出现冻伤，则执行“冷检查”；

8）在冻伤变得更严重之前识别冻结伤或表面冻伤；

9）以及尽量缩短暴露在寒冷中的时间。润肤剂不能预防甚至可能增加冻伤的风险。手脚指或肢体在发生冻伤之前能够保持麻木感觉状态的时间是未知的;

因此，应尽快处理感觉异常。有冻伤危险的四肢（如麻木、灵活性差、皮肤颜色苍白）应通过人体或同伴进行热传导，对腋下或腹部进行加热。应采取措施保护皮肤免受寒冷，以防冻伤。

推荐等级：1C。

现场处理和二级预防

如果身体部位在现场被冻住，应保护受冻组织免受进一步损害。从身体部位移除珠宝或其他无关材料。切勿在受冻的地方揉搓或敷上冰雪。

再冻结损伤

必须决定是否解冻组织。如果环境条件使解冻后组织重新冻结，则在解冻状态得以维持之前，将受影响的部分冷冻会更安全。与冻融循环有关的前列腺素和血栓素的释放会导致血管收缩、血小板聚集、血栓形成，并最终导致细胞损伤。再次冷冻已解冻的组织会进一步增加这些介质，并可能导致显著的发病率。如果现场解冻，必须绝对避免再次冻结。

推荐等级：1B。

自发或被动解冻

大多数冻伤会自动解冻，如果不能迅速使冻伤组织回暖，应该允许这样做。不要故意将冻伤组织保持在冷冻温度以下，因为这样会延长组织冷冻的时间，并且很容易导致身体近端（近心端）冷冻和更高的发病率。如果环境条件允许自发或缓慢解冻，则应允许组织解冻。

推荐等级：1C。

下面给出了两种场景的处置情况。

场景1：冻结部分有重新冻结的可能，不会主动解冻。

场景2：冻结部分可以保持解冻和温暖，在疏散完成之前再冻结的风险最小。

两种场景的治疗方案

这些指导方针中有许多与阿拉斯加州的冻伤指导方针类似。治疗方案包括:

低体温症的治疗

没有具体的研究检查证明低体温症和冻伤的同时发生。低体温症常伴随冻伤发生，引起周围血管收缩，减少血液流向四肢。轻度低体温症低温可与冻伤同时治疗。冻伤治疗前应有效治疗中、重度低体温症。

推荐等级:1 C。

 水合作用

冻伤可导致血管淤滞。没有具体的研究检查证明与冻伤有关的水和作用状态的结果，但人们认为，适当的水合和避免低血容量对冻伤的恢复非常重要，如果可能的话，应给予补液。如果患者神志清醒且无胃肠道症状，应给予口服补液。如果病人恶心或呕吐，或精神状态改变，如有可能，应静脉滴注生理盐水。如有可能，输液前应加热输入静脉的液体，并应小剂量输液，因为缓慢的输液会导致液体在通过静脉导管时冷却。如果患者有临床脱水迹象，应优化病人体液容量状态（补液）。

推荐等级：1C。

低分子量右旋糖酐

静脉注射低分子量右旋糖酐(LMWD)已被证明可以通过阻止红细胞聚集和微血栓的形成来降低血液粘度，并可在救治现场使用。在一些动物研究中，发现使用LMWD时，组织坏死的程度明显低于对照组，如果及早使用，则更有益。由于过敏反应的风险较低，药物说明书建议在给药前使用试验剂量。轻微出血的风险是最小的，而且益处似乎大于这种风险;然而，LMWD在美国的可用性是有限的。低分子量右旋糖酐尚未与溶栓等其他治疗方法联合评估。如果可行，应给予低分子量右旋糖酐，且患者不考虑进行其他系统性治疗，如溶栓治疗。

推荐等级:2 C。

 布洛芬

非甾体抗炎药物(NSAIDs)阻断花生四烯酸通路，降低前列腺素和凝血酶的产生。这些介质可导致血管收缩、真皮层缺血和组织的进一步损伤。没有研究直接表明任何特定的消炎药或其使用剂量对结果明显有益。阿司匹林已被提出作为一种替代药物，在世界许多地方被用于消炎和抑制血小板的作用。一项兔耳模型研究显示，服用阿司匹林与对照组相比，前者的组织存活率为23%。然而，从理论上讲，阿司匹林会阻止某些有利于伤口愈合的前列腺素的生成，兔耳模型研究的作者甚至建议在治疗方法中使用布洛芬。没有专门研究比较阿司匹林和布洛芬的使用在冻伤中的作用。若可行，布洛芬应在治疗现场（这一领域）开始使用，剂量为12 mg/kg /天，每日两次(最小剂量以抑制有害前列腺素)，如果患者感到疼痛，最大剂量为2400 mg/d，每日4次。

推荐等级:2 C。

具体建议——场景1

场景1中的冻伤治疗方案包括：

敷料

没有证据支持这样一种观点，即在冻伤的部位使用敷料是有益的（冻伤部位是保持冻伤状态的，直到能够安全地恢复体温）。如果考虑到这一点，那么只有在实际可行的情况下才应该这样做，且不影响患者活动。应在冻伤部位和脚趾与手指之间使用体积大、干净、干燥的纱布或无菌棉敷料。

推荐等级:2 C。 

移动和保护

如果可能的话，在得到明确的治疗之前，不应使用冰冻（冻伤）的肢体进行行走、攀登或其他动作。如果考虑使用冰冻（冻伤）肢体进行活动，风险效益分析必须考虑潜在进一步创伤的可能性和其导致坏的结果。尽管出于后送的目的，用冻伤的脚趾走路是合理的，但完全用冻伤的脚走路是不明智的，因为这可能导致疾病。然而，这种风险是理论性的，是基于专家组的意见。米尔斯描述了冻伤患者用冰冻（冻伤）的肢体上行走数天，没有或只进行局部截肢。如果无法避免使用冰冻肢体进行移动或后送，应尽可能对肢体进行填塞（加垫保护）、夹板固定以及尽可能保持不动，以额外的创伤。应采取措施保护受冻组织，防止进一步的损伤。推荐等级：1C。

具体建议——场景2

场景1中的冻伤治疗方案包括：

现场冻伤快速复温

如果有合适的设备和方法，并且患者距离正式医治护理超过2小时，可以并且应该通过温水浴浸泡进行现场复温。由于存在热损伤的风险，应避免使用其它热源（如：火、暖器、烤炉）。水浴快速复温比慢速复温效果好。只要冰冻的部分可以解冻并能保持温暖，就能进行现场复温，直到伤者得到正式医疗护理。水应加热到37℃至39℃，并使用温度计来保持这个范围。如果没有温度计，可以将护理人员未受伤的手放在水中至少30秒，以确定水温安全并可以忍受，不会造成烧伤。水循环有助于维持冰冻组织周围的正常温度。因为水在复温过程开始后可能会迅速冷却，所以应该持续但小心地将水加热到目标温度，并通过温度计或护理人员的手进行主观判断进行密切监测。组织通常是麻木的，因此正确的温度对于避免医源性损伤导致组织的进一步损伤至关重要。

如果将冰冻部分放在锅中进行复温，必须注意冰冻部分不能接触锅侧面，以防损坏皮肤。当所冰冻部分呈现出红色或紫色的外观，触摸时变得柔软，复温就完成了。此过程通常需要约30分钟，根据损伤的程度和深度的不同，可能需要更长或更短的时间。然后，应让复温后的组织风干或用吸水纸轻轻干燥，以减少进一步的损害。在适当的情况下，这种现场复温方法是冻伤治疗的决定性第一步。

推荐等级：1B。

 杀菌剂

在温水中加入杀菌剂(如聚维酮碘、氯己定)理论上有减少皮肤细菌的作用。然而，在冻伤护理中的支持证据并不能证实这一做法。冻伤不是一个固有的传染过程，大多数损伤不会被感染。如果可行，复温的同时在水中加入杀菌剂是不可能有害的，如果患肢出现严重水肿，可能会降低患蜂窝组织炎的风险。

推荐等级：2C。

 疼痛控制

在复温过程中，应根据患者的口述反应和用药情况，使用止痛药(如非甾体抗炎药或阿片类镇痛药)控制症状。

推荐等级:1 C。

自发或被动解冻

根据上述指导方针，强烈建议快速复温。然而，如果无法进行现场复温，自发或缓慢解冻可能是不可避免的，应允许。可以通过将患者移动到温暖的地方（如帐篷或棚屋）缓慢的复温，并通过将患处放置于患者或护理者（如腋窝或腹部），通过热传导进行复温。虽然在可能的情况下应迅速重新升温，但专家小组一致认为，如果缓慢解冻是唯一可行的手段，那么启动缓慢复温过程是一种合理的做法。

推荐等级:1 C。

 水泡清创术

不应在现场进行常规水泡清创术。如果一个透明的、充满液体的水泡张力很高，并且在伤员撤离过程中破裂的风险很高，应在现场抽吸水泡并敷以干纱布敷料，以减少伤口感染。血泡不应在现场选择性地抽吸或清除。这些建议是常见的做法，但缺乏病例系列以外的证据。应对水泡进行评估，以确定它们是否有破裂或感染的风险，并根据指南进行吸除。

推荐等级:2 C。

 局部外用芦荟

在一项观察研究和动物模型中，芦荟软膏已经被证明可以通过减少前列腺素和血栓素的形成来改善冻伤的预后。然而，外用药剂不能深入组织，理论上芦荟只对表面受伤的部位有效。此外，这项支持芦荟功效的研究还检验了芦荟在未渗出的水泡上的应用，这种水泡可以穿透底层组织。然而，使用芦荟的风险很低。如果有的话，在敷上敷料之前，应该在解冻的组织上敷上外用芦荟。

推荐等级：2C。

敷料

冷冻部位应使用体积大的干纱布敷料，以保护和护理伤口。应预计会出现实质性水肿，环形敷料应松散包扎，以允许肿胀，而不会对皮下组织施加压力。

推荐等级：1C。

移动和保护

风险效益分析必须再次考虑潜在创伤的可能性，最终，如果解冻部分组织用于移动，则发病率更高。例如，出于疏散的目的，用解冻的脚趾走路是合理的，但由于可能导致潜在发病，不建议用近期解冻的冻伤的脚走路。在复温过程后，应预计组织会出现肿胀。可能需要持续穿着靴（或内靴），以压缩组织肿胀。如果必须步行或攀爬才能自行撤离，则脱掉的靴子可能无法更换。专家组的临床经验支持这样一个概念，即最近解冻的肢体最好不要用于行走、攀爬或其他动作，并且应加以保护以防止进一步的创伤。

推荐等级:1 C。

解冻肢体的放置高度

如果可能的话，解冻的肢体应该高于心脏（抬高患肢），这可能会减少坠积性水肿的形成。

推荐等级：1C

氧气

解冻组织的恢复在一定程度上取决于冷冻后组织氧合水平。尽管缺乏证据支持在冻伤中给患者补充氧气使用，但如果患者缺氧（氧饱和度小于90%）或海拔高度超过4000米，可通过面罩或鼻插管输送氧气（如过可能的话）。

建议等级：2c。

关于冻伤现场治疗建议方法的总结，见表1。

即刻医院就医（或高级户外诊所）

一旦病人到达医院或高级户外诊所，应开始一些治疗。到达医院或高级户外诊所后，冻伤的潜在治疗方案包括:

 低体温症的治疗

类似的建议也适用于医院或现场诊所在冻伤治疗前对低体温症的治疗（见前几节）。

推荐等级：1C。

水合作用

就水合作用而言，类似的建议也适用于医院或现场诊所。

推荐等级：1C。

低分子量右旋糖酐

就低分子量右旋糖酐而言，类似的建议也适用于医院或现场诊所。

推荐等级：2C。

冷冻组织快速复温

应对冷冻组织进行评估，以确定其是否已发生自发性解冻。如果组织完全解冻，复温将不会有好处。如果组织部分或完全冻结，应根据前面章节中描述的现场方案进行快速复温。

推荐等级：1B。

水泡清创术

透明或浑浊的水泡含有前列腺素和凝血素，可能会损害皮下组织。出血性水泡被认为是皮肤血管丛的深层组织损伤。通常的做法是有选择地引流干净的水泡（如针吸），同时保持出血水泡的完整性。虽然许多权威人士推荐这种选择性清创，但尚未进行比较研究，数据也不足以提出绝对建议。一些作者认为，去顶壁水泡可能会导致暴露组织干燥，只有当水泡张力高、可能被感染或干扰患者活动范围时，才应该去除。透明、混浊或张力高的水泡，选用清创术或负压吸引术，可由治疗提供者酌情决定，并考虑患者的情况，直到有更好的临床证明。

推荐等级:2 C。

局部外用芦荟

外用芦荟膏或凝胶应先涂在冷冻的组织，然后再敷敷料。芦荟膏或凝胶可以在每次换药或每6小时重新涂抹一次。

推荐等级:2 C。

全身性抗生素

冻伤不是一种固有的易感染损伤。因此，没有证据支持专门用于预防冻伤期间或之后感染的抗生素治疗。一些权威人士保留在解冻后出现水肿时使用抗生素的意见，因为他们认为水肿会增加皮肤对革兰阳性菌感染的易感性。然而，这种做法并不是基于证据。对于有明显外伤、其他潜在感染源或蜂窝织炎或败血症征象和症状的患者，应给予口服或肠外系统性抗生素。

推荐等级:1 C。

破伤风的预防

破伤风的预防应按照标准指南进行。推荐等级:1 c。

布洛芬

如果非甾体抗炎药未在现场被使用（这一领域被使用），布洛芬应以12 mg/kg的较低剂量每日两次使用（以抑制有害前列腺素，但对胃肠系统更安全28），直到冻伤愈合或进行外科治疗（通常为4至6周）。

推荐等级：2C。

溶栓治疗

冻伤溶栓治疗的目的是解决微血管内血栓形成。对于有潜在显著发病率的严重冻伤，在解冻24小时内进行血管造影和在静脉或动脉内使用组织纤溶酶原激活剂（TPA）可能挽救部分或所有有风险的组织。 Bruen等人的回顾性单中心综述显示，在受伤24小时内接受tPA的患者中，（与未接受tPA的患者相比）截肢率从41%下降到10%。由区域医院集团提供的20年系列研究表明，三分之二接受动脉内tPA治疗的患者反应良好，截肢率与血管造影结果密切相关。马萨诸塞州总医院集团根据一份病例报告以及他们对犹他州和明尼阿波利斯经验的评估，提出了一种用于冻伤溶栓治疗的筛选和治疗工具。亨内平县医疗中心的Twomey等人基于tPA的一小部分良好结果开发了一种特定的方案。

动物研究表明，溶栓剂也有好处。在考虑溶栓剂时，应由具有在冻伤中使用溶栓剂经验的医师进行风险效益分析。溶栓治疗应仅考虑具有显著发病率的深部损伤（例如，近端延伸至指（趾）间近端关节）。tPA的潜在风险包括全身和导管部位出血、间隔综合征和组织修复失败。使用tPA保留手指（脚趾）的长期功能的后果也没有得到评估。溶栓治疗应在具有重症监护监测能力的设施中进行。若冻伤患者正在偏远地区接受治疗，如果在伤口解冻后24小时内可以启动使用tPA，则应考虑将其转移到具有tPA管理和监测能力的设施。不建议在现场使用tPA，因为可能无法检测和治疗出血并发症。已发表的方案包括肝素联合溶栓治疗，以预防复发性局部血栓形成，在此情况下推荐肝素作为辅助治疗。应根据本地治疗方案和资源（动脉内血管造影扫描和静脉注射焦磷酸盐扫描）的指示，使用血管造影或焦磷酸盐扫描来评估初始损伤和监测TPA给药后的进展。已发表的3份报告中，总共只有52名患者，已发表的地区医院摘要中包括66名患者。

最近的一项随机试验评估了阿司匹林加：1)丁咯地尔，2)伊洛前列素和3)静脉注射tPA加伊洛前列素的疗效。47例严重冻伤患者，有407个指头（趾头）冻伤危险，随机分为3种不同方案治疗8天。单独使用伊洛前列素优于丁咯地尔和tPA加伊洛前列素。然而，作者认为，某些患者可能受益于tPA和伊洛前列素的联合治疗。虽然还需要进一步的研究来确定tPA对冻伤损伤的绝对疗效，并将动脉内使用tPA与静脉内使用环前列腺素进行比较，但我们推荐在损伤24小时内静脉注射或动脉内tPA作为一种合适的选择。

溶栓治疗推荐等级:1C。

成像

对于冻伤延迟出现（从冻伤解冻时起超过24小时）的患者，早期可使用焦磷酸氢技术或磁共振血管造影进行无创成像，以预测截肢的组织存活的可能水平。 Cauchy等人描述了使用简单的临床评分系统和锝扫描相结合的方法，成功预测冻伤复温后第2天截肢的程度。如果可行的话，应该使用适当的成像来评估组织的存活能力，并指导截肢的时机和范围。

推荐等级:1 C。

肝素

没有证据支持在现场或医院使用低分子量肝素或未分离肝素进行冻伤的初步治疗，尽管许多地区的攀登者和医疗从业人员确实使用这些药物。如前所述，证据支持在tPA方案中使用肝素作为辅助治疗。

推荐等级:由于资料不足，不推荐作为单一治疗。

血管舒张治疗

血管舒张剂，如前列腺素E1 (PGE1)49、前列环素类似的伊洛前列素50,51、硝酸甘油、己酮可可碱、苯氧苄胺、硝苯地平、利塞松和丁咯地尔，已被用作治疗冻伤的主要和辅助疗法。除了血管扩张外，其中一些药物还可以防止血小板聚集和冻伤后发生的微血管阻塞。Sheridan等人42建议在血管造影过程中，tPA输注前，动脉内输注硝酸甘油。一项对未进行快速复温的家兔的研究表明，动脉内注射PGE1有一些好处。丁咯地尔是一种α-肾上腺素拮抗剂，在欧洲广泛使用，一些初步和轶事证据表明其效果良好，然而，动物模型并没有复制出这些结果。此外，该药物没有得到美国食品和药物管理局的批准。动脉内使用利血平在病例对照研究中被发现无效。欧洲越来越多的数据支持使用伊洛前列素，最近的一项研究显示，手指（脚趾）截肢率显著下降，这促使作者推荐伊洛前列素治疗严重冻伤。在迅速复温并给予250毫克阿司匹林和静脉注入400毫克丁咯米地尔后，47名患者，他们中有407个趾（指）处于危险状态，被随机分配每天使用250毫克阿司匹林，同时使用丁咯米地尔、伊洛前列素或使用伊洛前列素加tPA。所有患者治疗8天。伊洛前列素组截肢率最低，为0%，tPA组为16%，丁咯米地尔组为60%。然而，tPA(含伊洛前列素)组开始时冻伤稍重，却不能排除tPA对冻伤治疗的有益作用。静脉注射前列环素作为独家治疗手段在世界许多地方，包括欧洲使用得更为频繁。然而，这种药物的静脉注射治疗形式并没有得到美国食品和药物管理局的批准。如果有适当的监测设施，静脉或动脉内使用伊洛前列素应被认为是治疗深度冻伤的一线药物。

己酮可可碱是一种甲基黄嘌呤衍生的磷酸二酯酶抑制剂，已广泛应用于外周血管疾病的治疗，在动物冻伤和人冻伤中均取得了良好的治疗效果. Hayes等人建议将己酮可可碱作为一种400毫克片剂的控释形式，一天3次，饭后服用，持续2至6周。己酮可可碱治疗冻伤的对照研究尚未进行。

某些血管扩张剂有改善预后的潜力，可以以最小的风险使用。然而，如上所述，显示效益的数据是有限的。伊洛前列素是唯一一种血管扩张剂，有合理的科学证据支持其使用，尽管目前在包括美国在内的许多国家还没有这种药物。

前列环素或伊洛前列素推荐等级：1C。

关于建议的医院或高级现场冻伤治疗方法的总结，见表2。

其它解冻后的药物治疗

一旦患者接受了初步的冻伤治疗，就开始长期治疗以减少长期后遗症。解冻后冻伤的治疗方案包括：

 水疗法

建议在解冻后每天或每日两次在37°C至39°C（98.6°至102.2°F）的温度下进行水疗。理论上，水疗可以增加血液循环，去除表层细菌，并清除失活组织。目前还没有试验来支持改善结果，但这种做法几乎没有负面影响，而且有可能有利于恢复。数据不足以推荐特定的治疗温度、时间或持续时间。

推荐等级：1C

 高压氧疗法

通过高压氧治疗，组织氧合增加的，许多类型的非冻伤伤口显示加速或更完整的愈合。因为加压氧气会增加血液中的氧气张力，所以高压疗法通常只有在远端组织的血液供应足够时才有效，因此在冻伤治疗中可能不会成功。然而，高压氧治疗可能有其他效果，如使红细胞更具可塑性和减少细菌接种量。尽管在极其有限的病例系列中取得了奇闻轶事般的成功，但尚未进行对照研究。高压疗法的时间、费用和有效性也限制了它的使用。目前，数据尚不足以推荐高压氧疗法治疗冻伤。

推荐等级：因数据不充分，不推荐。

交感神经切除术

由于血流量部分取决于交感神经张力，因此在暴露后的即刻阶段使用已提出化学或外科交感神经切除术，以减少组织损失。在大鼠下肢模型中，早期手术去除神经(暴露后24小时内)减少了组织损失，但如果在24小时后进行则没有效果。然而，在兔耳模型中，普鲁卡因交感神经切除术没有明显的疗效。冻伤患者常出现长期迟发症状，如疼痛、感觉异常和麻木。化学或外科交感神经切除术治疗这些症状的结果各不相同。在一些研究中，交感神经切除术被证明可以缩短疼痛的持续时间，加速组织坏死的分界。然而，还没有证据表明它能减少组织丢失的最终程度。有报道称静脉注射胍乙啶在急性治疗中成功，但在另一个病例报告中无效。交感神经切除术可以预防冻伤的一些长期后遗症，如疼痛（通常由血管痉挛引起）、感觉异常和多汗症。尽管经过多年的研究，关于交感神经切除术的数据是有限的，且相互矛盾，不能对其使用提出建议。

推荐等级:因数据不充分，不推荐。

住院治疗

住院和出院是根据个人情况决定的。影响因素应包括损伤的严重程度、共存损伤、共存病、医院干预(tPA、血管扩张剂、手术)或支持性治疗的需要，以及社区中获得适当医疗和护理支持的便利度。显著肿胀应及时评估间室综合征并入院观察。浅表冻伤的患者通常可以作为门诊患者处理或根据具体的伤口护理指导进行短暂住院治疗。最初，深度冻伤应住院处理。

推荐等级:1 C。

 筋膜切开术

解冻会使缺血组织再灌注，从而导致封闭的软组织腔内压力升高。筋膜室综合征临床表现为紧张、膨胀性疼痛导致运动减少、感觉丢失。紧急注意或咨询是必要的，以评估隔间压力。如果存在腔室压力升高，建议紧急手术减压以挽救肢体。

推荐等级:1C。

外科治疗或截肢

冻伤发生后，组织坏死的完全界限可能需要1到3个月。血管造影术、锝-99骨扫描或磁共振成像可用于结合临床，确定手术边缘。如果病人表现出感染冻伤组织引起的败血症的体征和症状，应迅速截肢。否则，截肢应推迟到确定的界限出现，这一过程可能需要数周至数月。患肢常感觉麻木。因此，一种既能解决防护鞋又能提供最佳功能的矫正术的方法是必不可少的。我们的经验表明，多学科康复团队的早期参与将产生更好的长期功能结果。当没有当地专家时，应考虑与外科冻伤专家进行远程医疗或电子咨询，以指导当地外科医生。由于不必要或过早的手术干预可能导致显著的发病率，有经验评估和治疗冻伤的外科医生应评估任何截肢的必要性和时机。

推荐等级：1C。

 结论

本综述为冻伤的预防和治疗提供了循证指南。许多重要的问题仍然存在，应该作为今后研究的重点。这些研究包括帮助预防冻伤的潜在药物，减少损伤和降低发病率的特定的解冻过程，以及可以改善冻伤长期预后的解冻后治疗。

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 （1. 尊重作者原创成果，未经允许不得转载或用于其他用途；2.部分术语可能存在翻译不当问题，欢迎批评指正）

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